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Patologie dei tessuti molli

appunti del dott. Claudio Italiano

vedi anche >>Borsite e tendinite

Avete fatto una partita a tennis, ma era da molto tempo che non giocavate più; dopo qualche ora il gomito vi si è gonfiato e vi faceva male: avete smesso di giocare. Che cosa è successo? Probabilmente avete una borsite "gomito del tennista". C'è per fortuna un rimedio, intanto smettete di giocare e riposate l'articolazione del gomito. Parlatene sempre col vostro medico, o in caso di mancanza dello stesso, se il medico non vi ha detto che questa cura è controindicata, prendere degli antiinfiammatori o del banale paracetamolo, ma dovete essere sicuri di non essere allergici (le compresse per la febbre vanno bene, anche le compresse per il dolore mestruale ecc), mettete del ghiaccio e state a riposo. Se, però, assumere farmaci anticoagulanti, es. coumadin, sintrom o quelli nuovi come pradaxa, eliquis e cosi via, non prendere nulla e parlate subito col medico. Ricordate che con una pillola antidolorifica si possono avere pericolose emorragie intestinali e/o ulcere.

Le patologie dei tessuti molli extra-articolari rappresentano la maggior parte delle malattie muscolo-scheletriche nella popolazione generale. Comprendono un gran numero di disturbi anatomicamente localizzati (borsiti e tendiniti), così come patologie dolorose più diffuse come la sindrome fibromialgica. La maggior parte di queste malattie dei tessuti molli extra-articolari comprende sindromi comuni nelle quali l'eziologia e la patogenesi sono poco note. Così, le sindromi dei tessuti molli extra-articolari generalmente vengono classificate meglio in base alla regione anatomica coinvolta (p. es., come "spalla dolorosa". Una volta definita la regione anatomica, si tenta di identificare la struttura danneggiata, come il tendine del sovra-spinato, il tendine del bicipite, la borsa sottoacromiale o altre strutture. Nel caso del dolore lombare è spesso difficile identificare con esattezza la struttura anatomica interessata (disco intervertebrale, faccette articolari, legamenti o muscoli paravertebrali). Non sono disponibili dati precisi sulla prevalenza o sull'incidenza della maggior parte delle sindromi dei tessuti molli extra-articolari, ma approssimativamente queste patologie sono responsabili del 30% delle visite ambulatoriali.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

La precisa fisiopatologia della maggior parte delle malattie dei tessuti molli extra-articolari non è ancora nota, sebbene in molti casi possano essere identificati fattori predisponenti come un uso eccessivo o attività ripetitive (p. es., gomito del tennista o epicondilite laterale) o fattori biomeccanici (p. es., differenza di lunghezza degli arti inferiori nella borsite trocanterica). Il termine tendinite implica un processo infiammatorio a livello dei tendini coinvolti; tuttavia, piccoli strappi tendinei, periostiti o anche intrappolamento di nervi sono stati proposti come meccanismi responsabili. Analogamente, sebbene il termine borsite implichi un'infiammazione della borsa, è difficile riscontrare una flogosi. In alcuni casi, ad esempio, nelle borsiti acute dell'olecrano o della borsite prerotulea, il meccanismo è una risposta infiammatoria acuta alla deposizione di cristalli di urato di sodio nei tessuti molli, manifestazione extra-articolare della gotta. La buona risposta di tendiniti e borsiti alla terapia con farmaci anti-infiammatori, compresi i corticosteroidi, avvalora l'ipotesi che almeno una componente di queste sindromi sia il risultato di un processo infiammatorio. Nella sindrome dolorosa miofasciale le cause sono ancora meno note. Spesso abuso e traumi vengono citati come fattori eziologici; tuttavia, in molti casi mancano eventi meccanici precedenti. Nel caso della fibromialgia, sindrome caratterizzata da dolore, spasmo muscolare e presenza di tender points (punti dolorabili) in corrispondenza di strutture muscolari e tendinee, la depressione rappresenta un fattore predisponente.

CLASSIFICAZIONE DELLE BORSE

Molte sindromi reumatiche dei tessuti molli coinvolgono le borse. Queste strutture sono sacche chiuse delimitate da cellule mesenchimali simili alle cellule sinoviali, situate in posizione strategica per facilitare lo scivolamento dei tessuti. La maggior parte delle borse si sviluppa durante l'embrio-genesi insieme alle articolazioni sinoviale sebbene in risposta a stress meccanici o infiammazione se ne possano formare delle nuove (borsa dell'ileopsoas, borsa trocanterica, borsa semimembranosa). Di solito le borse non comunicano con l'articolazione; un'eccezione è rappresentata dalla borsa semimembranosa o poplitea, che comunica con il compartimento anteriore del ginocchio nel 40% degli individui. La borsa sottoacromiale o sottodeltoidea comunica con l'articolazione gleno-omerale se c'è una lesione completa dei tendini della cuffia dei rotatori. Le borse vengono suddivise anatomicamente in superficiali (sovrarotulea, olecranica) e profonde (sottoacromiale, dell'ileopsoas, trocanterica). Sebbene la maggior parte delle borsiti rappresenti una condizione locale isolata, in alcuni casi possono derivare da patologie sistemiche come la gotta.

DIAGNOSI DELLE MALATTIE DEI TESSUTI MOLLI EXTRA-ARTICOLARI

Diagnosi differenziale tra patologie dei tessuti molli extra-articolari e patologie articolari
	Patologie dei tessuti molli extra-articolari	Patologie articolari
Limitazione del movimento	Attivo > passivo	Attivo = passivo
Scrosci articolari (danno strutturale)	0	+/-
Dolorabilità Sinoviale (fusiforme)	0	+
Locale	+	0
Tumefazione Sinoviale (fusiforme)		+
Locale	+/-	0

Tendiniti, borsiti e patologie miofasciali devono essere di-stinte dalle patologie articolari; nella maggior parte dei casi questo è reso possibile da un accurato esame delle strutture coinvolte. I princìpi generali dell'esame obiettivo dell'apparato muscolo-scheletrico sono i seguenti:

1 Ispezione: ricerca la presenza di deformità o tumefazione dei tessuti molli e definisce se siano fusiformi (cioè disposte attorno all'intera articolazione in modo simmetrico) o localizzate; le malattie extra-articolari sono caratterizzate da deformità circoscritte piuttosto che fusiformi.

2. Palpazione: chiarisce se la dolorabilità sia localizzata o se abbia una distribuzione fusiforme, e se sia presente versamento. Le patologie extra-articolari si distinguono da quelle articolari poiché la tumefazione è locale, non è fusiforme e non segue la rima articolare. La presenza di versamento indica quasi sempre una patologia articolare.

3. Valutazione dell'escursione dei movimenti: l'esame obiettivo del sistema muscolo-scheletrico comprende la valutazione dell'escursione dei movimenti attivi (il paziente prova a muovere la struttura coinvolta) e passivi (l'esaminatore muove la struttura coinvolta). Le patologie articolari sono generalmente caratterizzate dallo stesso grado di compromissione dei movimenti attivi e passivi (a causa della limitazione meccanica del movimento articolare da proliferazione della membrana sinoviale, presenza di versamento o dislocazione delle strutture intra-articolari). Le patologie extra-articolari sono caratterizzate da una compromissione del movimento attivo molto superiore rispetto a quella del movimento passivo.

BORSITI

Quadro clinico

Borsiti settiche

Le forme di borsite superficiali, in particolare la borsite olecranica e la borsite prerotulea e occasionalmente infrarotulea, originano più spesso delle borsiti profonde da infezioni o deposizione di cristalli, presumibilmente come risultato della propagazione diretta di microrganismi attraverso i tessuti sottocutanei. Dalle borse superficiali infette viene isolato più comunemente Staphylococcus aureus. Le borsiti infettive possono essere sospettate in presenza di cellulite circostante, eritema, febbre e leucocitosi periferica. La diagnosi definitiva e soprattutto l'esclusione di una borsite infetta delle borse sottocutanee richiedono di solito l'aspirazione delle borsa. Il liquido della borsa deve essere inviato al laboratorio per la conta delle cellule, per l'esame colturale e per la ricerca di cristalli.

Le borsiti non settiche spesso sono la conseguenza di condizioni di "abuso" associate ad attività ripetitive improvvise inconsuete dell'arto interessato. I due tipi più frequenti di borsite sono la sottoacromiale e la trocanterica. La borsite sottoacromiale è la causa in assoluto più frequente I dolore alla spalla e si manifesta con dolore a livello della faccia laterale del braccio o del muscolo deltoide, esacerbato dall'abduzione del braccio. È il risultato della compressione de. tendine infiammato della cuffia dei rotatori tra l'acromion e la testa dell'omero. Dal momento che la cuffia dei rotatori forma il pavimento della borsa sottoacromiale, la borsite in questa sede in realtà deriva dalla tendinite della cuffia dei rotatori. Occasionalmente la borsite sottoacromiale, o tendinite della cuffia dei rotatori, deriva dalla compressione da parte di osteo-fiti sul tendine della cuffia dei rotatori che origina dall'articolazione acromion-clavicolare. La diagnosi differenziale include lesioni della cuffia dei rotatori, patologie intra-articolari dell'articolazione gleno-omerale, tendiniti del bicipite, radicolopatie cervicali e dolori irradiati di origine toracica.

La borsite trocanterica è il risultato di un'infiammazione a livello dell'inserzione dei muscoli glutei sul grande trocantere e determina dolore localizzato alla faccia laterale della coscia, che spesso peggiora con il decubito sul lato coinvolto. Le don-ne sembrano essere più predisposte a sviluppare questa condizione, probabilmente a causa di una maggiore trazione dei muscoli glutei legata all'ampiezza relativamente maggiore della pelvi. Altri potenziali fattori di rischio sono rappresenta-ti da traumi locali, da attività come il jogging e da discrepanza di lunghezza degli arti inferiori (principalmente a livello dell'arto più lungo). Si pensa che questi fattori possano portare a un aumento della tensione del grande gluteo sulla banda ileo-tibiale con conseguente infiammazione della borsa. La diagnosi differenziale della borsite trocanterica include le radico-lopatie lombari (in particolare delle radici nervose LI e L2), la meralgia parestetica (intrappolamento del nervo cutaneo laterale della coscia a livello del canale inguinale), patologie del-l'articolazione coxo-femorale e patologie intra-addominali.

Terapia

Si dividono in settiche, dovute ad infezione batterica e non settiche, dovute a sprositi articolari, per es. sindrome della spalla dolorosa, gomito del tennista ecc.

Le borsiti settiche vengono trattate con una combinazione di aspirazioni ripetute della borsa infetta e terapia antibiotica, inizialmente diretta contro Staphylococcus aureus e successivamente mirata al germe isolato dalle colture del liquido aspirato. L'approccio alle borsiti non settiche dovrebbe includere riposo, calore locale e, se non esistono controindicazioni (ulcera peptica, nefropatie, età avanzata), farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), va bene anche la tachipirina cpr, facilmente reperibili in farmacia. Di solito l'approccio più efficace è l'iniezione locale di corticosteroidi. Le borse superficiali sede di evidente tumefazione devono essere svuotate prima che vengano iniettati corticosteroidi. Per le borse profonde come la sottoacromiale o la trocanterica, l'iniezione diretta di corticosteroidi senza aspirazione di liquido è meno traumatica per il paziente, dal momento che da queste borse si ottengono scarse quantità di liquido. Bisogna fare attenzione durante i tentativi di aspirazione o iniezione a livello della borsa dell'ileopsoas, della borsa ischio-glutea e della borsa del gastrocnemio-semimembranoso (cisti di Baker). Queste borse si trovano in prossimità di importanti strutture nervose e/o vascolari e l’aspirirazione dovrebbe essere eseguita solo da coloro che hanno sufficiente esperienza.

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