La biopsia prostatica

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr anche il PSA

Nel caso ci sia un rischio di carcinoma prostatico, il paziente viene candidato a fare biopsie prostatiche, eseguite attraverso una sonda ecografica introdotta per via trans-rettale. Come vengono fatte le biopsie prostatiche?
Importante è la preliminare esplorazione digito-rettale, utile nella diagnosi del carcinoma prostatico. Utile perché il carcinoma prostatico si localizza principalmente nella zona periferica della ghiandola, corrispondente alla zona postero-laterale della prostata, quella più vicina al retto, e per conseguenza facilmente accessibile attraverso l'esplorazione digito-rettale. Per ragionamento analogo, attraverso biopsie per la via trans-rettale, si ha una maggiore possibilità di trovare il carcinoma prostatico. La guida ecografica viene introdotta sì che possa essere effettuato il prelievo bioptico mediante un ago collegato alla guida. Secondo le ultime indicazioni, devono essere prelevati almeno dodici frustoli di parenchima prostatico. Frustoli che vengono sottoposti poi all'esame istologico.
aspetto bioptico nei limiti, iperplasia delle ghiandole e carcinomaOgni frustolo viene prelevato da una sede diversa, in modo da realizzare il mapping prostatico. Le sedi sono:
• porzione della base;
• porzione dell'apice;
• lobo destro; lobo sinistro;
• zona intermedia di ciascun lobo.

Per cui, ad ogni biopsia corrisponde una specifica zona, sì da avere una rappresentazione di tutta la prostata. Le biopsie vengono messe in provette (una provetta per ogni frustolo) ed inviate, separate per sede, all'anatomia patologica. E quindi l'anatomopatologo che si occupa di fare l'esame istologico dei prelievi bioptici. Le cose non sono così semplici. È possibile, infatti, che la biopsia di un paziente a rischio risulti falsamente negativo. In conclusione, la biopsia dà delle indicazioni, però non dice con assoluta certezza che il paziente indagato sia positivo. Se viene fatta la biopsia prostatica e le biopsie prostatiche risultano negative ma il PSA continua ad essere aumentato, è indicato un secondo controllo dopo un certo lasso tempo con delle nuove biopsie.
Purtroppo accade in molti casi che il PSA è elevato, il PSA è in aumento, il paziente viene massacrato con le biopsie ed il carcinoma non viene fuori. La biopsia di una prostata non è un esame proprio piacevole. Intanto avviene per via trans-rettale. È un esame estremamente doloroso, per cui viene fatto in anestesia totale, il paziente viene sedato. E ci sono delle complicanze post-bioptiche, perché spesso ci sono ematurie, blocchi vescicali, ed altre. Dire "va be', se la fa un'altra volta" tra sei mesi, è tutt'altro che professionale. L'esame è abbastanza invasivo. Per cui entrare nel turbine delle biopsie di ogni sei mesi, per il paziente diventa veramente una cosa stressante.
La biopsia non è un indice di certezza di diagnosi istologica. In una "scala di certezze", il "primo scalino" è costituito dall'autopsia: col pezzo autoptico si vede tutto, si ha una certezza assoluta di diagnosi. Il "secondo gradino" è la diagnosi sul pezzo operatorio. Il terzo corrisponde alla biopsia. Perché è vero che si vede l'istologia di un tessuto, però è anche vero che non v'è la rappresentazione completa. Infatti potrebbe darsi che il prelievo possa esser fatto su una zona che non accoglie il cancro.

Secondo livello di screening

Il primo screening consiste nel fare dodici biopsie. Però pazienti che vengono ri-bioptizzati, quindi che vanno alla seconda serie di biopsie, spesso arrivano a trenta biopsie. S'immagini quale possa essere l'impatto della tecnica! Non è come una biopsia gastrica, certamente manovra invasiva, però tutto sommato non richiedente l'ospedalizzazione o il ricovero. Le biopsie prostatiche sono dunque indagini utili, però a volte rischiano di diventare veramente una vessazione per i pazienti.
Nell'iperplasia prostatica, le dimensioni dell'organo sono superiori. Importante è l'aspetto plurinodulare, dovuto alla proliferazione delle cellule epiteliali, delle cellule stromali e delle cellule muscolari lisce. Il processo iperplastico, ergo, coinvolge ghiandole e stroma. L'iperplasia si localizza soprattutto nella zona di transizione, porzione vicina al lume dell'uretra prostatica. Ne consegue che generalmente l'iperplasia prostatica si manifesta con dei sintomi che consistono in alterazioni della minzione, dovute ad una compressione sull'uretra prostatica. Nella maggior parte dei casi, il reperto rivela iperplasia ghiandolare. Però è possibile anche documentare carcinomi prostatici occulti in una percentuale di circa il 20%. L'analisi dei frustoli è quindi comunque utile perché in alcuni casi c'è il riscontro di carcinoma prostatico.
L'iperplasia è dovuta ad una proliferazione benigna. All'aumento del volume della ghiandola è legato all'aumento del numero delle cellule che la costituiscono, ed è quindi legatao ad una proliferazione benigna delle strutture ghiandolari e dello stroma. Le ghiandole si dispongono a formare nodali, che l'anatomopatologo può osservare anche macroscopicamente. Attraverso l'esplorazione digito-rettale, la prostata nodulare, plurinodulare non corrisponde ad una patologia necessariamente maligna, ma può corrispondere alla iperplasia prostatica. Una delle condizioni in cui può essere presente un PSA aumentato, è l'infiammazione. Nel reperto istologico vi sono granulociti neutrofìli frammisti alle ghiandole. È quindi presente un danno ghiandolare, con conseguente rilascio di PSA. Per cui anche i livelli piuttosto elevati di PSA possono essere correlati semplicemente ad un processo infiammatorio. Il paziente si rivolge ad un urologo, il quale può decidere di effettuare un intervento per via trans-uretrale, la resezione prostatica trans-uretrale, che ha sia uno scopo terapeutico che uno scopo diagnostico. Per rimuovere la ghiandola, si entra attraverso l'uretra e si raggiunge la porzione prostatica della stessa. La prostata che circonda l'uretra viene poi rimossa. È intuitivo come la manovra sia contemporaneamente:
• terapeutica, perché disostruisce l'uretra, il paziente ha beneficio grazie alla resezione transuretrale;
• diagnostica, perché tutti i piccoli frammenti di prostata che vengono asportati, vengono mandati all'anatomia patologica per essere analizzati.

Nel caso del carcinoma prostatico l'aspetto istologico è alterato; è perduta la normale architettura cellulare e le cellule neoplastiche sconfinano oltre la membrana basale cellulare. Le ghiandole neoplastiche sono tipicamente più piccole, affollate e rigide delle normali; presentano iperplasia massiva, con perdita delle papille e dello strato basale esterno. Le normali colorazioni evidenziano un nucleo grande, provvisto di nucleolo, contornato da citoplasma chiaro o talora intensamente eosinofilo (con caratteristica colorazione rosa-violacea omogenea)

L'adenocarcinoma acinare (il tumore che si sviluppa dalle strutture acinari, a forma di acino d'uva, della prostata) rappresenta l'istotipo più frequente tra le neoplasie prostatiche. Tuttavia, esistono alcuni altri istotipi che vanno riconosciuti e segnalati, per la differente presentazione clinica e decorso prognostico.
Distinguiamo per i tumori della prostata:
-Adenocarcinoma duttale, origina dalle cellule dei dotti prostatici. Nel caso in cui originino dai dotti periuretrali danno una sintomatologia assimilabile ai carcinomi di origine uroteliale. È bene riconoscere questo tipo di carcinoma per la prognosi peggiore rispetto all'adenocarcinoma classico.
-Carcinoma adenosquamoso o squamoso, per la metaplasia epitelioide spontanea di una neoplasia a differenziazione ghiandolare o in seguito a trattamento ormonale.
-Carcinomi mucinosi della prostata, neoplasie che si caratterizzano per la produzione di muco, talora in elevate quantità.
-Carcinoma a piccole cellule, istotipo più aggressivo, origina da cellule neuroendocrine intercalate nel contesto del parenchima prostatico.
-Neoplasie mesenchimali, come i sarcomi o i liposarcomi, molto rari.

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