La paziente presentava:
All'epoca fu necessario somministrare alla paziente ossigeno con maschera di Bossignauc a pressione positiva ed alto flusso, adrenalina per aerosol ed adrenalina sottocute, ovviamente diluita, cortisone ad alto dosaggio (leggi appresso), teofillinici, beta 2 agonisti per aerosol ed ipatropio bromuro.
Quando respiriamo, l'aria scende attraverso la trachea, che poi si divide in due tubi più piccoli, i bronchi. I bronchi consentono all'aria di arrivare ai polmoni e, una volta all'interno dei polmoni, si dividono in tanti tubicini (i bronchìoli), che assomigliano ai rami di un albero. Le pareti di tutte le vie aeree fino ai polmoni sono rivestite da diversi strati di muscolatura, capaci di contrarsi e di modificare l'ampiezza del loro calibro. Se una persona soffre d'asma, le sue vie aeree diventano periodicamente più strette del normale. Questo significa che c'è meno spazio per l'aria che entra ed esce e quindi risulta più difficile respirare. Inoltre la mucosa bronchiale va in edema, si produce muco e ciò aggrava il quadro respiratorio. La paziente del nostro caso clinico, dopo circa un'ora di cure intensive, si riebbe dalla crisi e non fu, dunque, intubata dal rianimatore (cfr rianimazione). La maggior parte delle crisi gravi si sviluppa entro un periodo pari o superiore a 6 ore (il più delle volte nell'arco di oltre 48 ore), consentendo al paziente e al personale sanitario di intraprendere interventi efficaci. Quando il paziente giunge all'osservazione affetto da una crisi asmatica, devono essere annotati i segni clinici e i sintomi ed è necessario procedere all'effettuazione di misure cliniche obiettive. Devono essere rilevate misurazioni cliniche quali il PEF o il FEV1 (espresse come percentuale del miglior valore personale) e la saturazione di ossigeno. La saturimetria determina l'adeguatezza dell'ossigenoterapia e la necessità di emogasanalisi arteriosa (cfr equilibrio acido-base). Obiettivo dell'ossigenoterapia è di mantenere l'Sp02 > 92%. Moduli prestampati possono costituire un utile strumento per compiere una valutazione iniziale sistematica della gravità dell'asma. Le linee guida BTS/SIGN (the British Thoracic Society -BTS and the Scottish Intercollegiate Guidelines Network -SIGN) per stabilire la gravità dell'asma in corso di crisi. (cfr anche La cura dell'asma)
• Organizzare l'immediato ricovero ospedaliero
• Somministrare ossigeno 40-60%
• Somministrare steroidi: prednisolone 40-50 mg oppure idrocortisone 100 mg e.v.
• Somministrare broncodilatatori preferibilmente con nebulizzatore - salbutamolo
5 mg o terbutalina 10 mg - e ipratropio bromuro 0,5 mg. (In assenza di nebulizzatore
erogare
• puff di beta2agonista mediante distanziatore, ripetuto 10-20 volte)
Somministrare subito ossigeno, mantenendo la saturazione sopra il 95%
per prevenire l'ipossia materna e fetale
Prevedere il ricovero immediato in caso di asma grave o potenzialmente letale. Somministrare
farmaci agli stessi dosaggi impiegati fuori dalla gravidanza. Prevedere il ricovero
ospedaliero in caso di una o più caratteristiche dell'asma grave o potenzialmente
letale, oppure se la paziente riferisce una precedente crisi potenzialmente letale.
In caso di attacco acuto, deve essere somministrata una dose di steroide per via
orale il più precocemente possibile (40-50 mg di prednisolone nell'adulto, 30-40
mg di prednisolone solubile nel bambino di età superiore a 5 anni, 20 mg di prednisolone
solubile nel bambino di età compresa tra 2 e 5 anni) e, successivamente, per almeno
5 giorni o sino al miglioramento clinico. Inoltre, non appena possibile è necessario
procedere alla somministrazione di alte dosi di Beta2-agonisti mediante distanziatore
(10-20 puff nell'adulto, 10 puff nel bambino di età compresa tra 2 e 5 anni con
crisi grave o 2-4 puff nel bambino di età compresa tra 2 e 5 anni con crisi moderata).
In caso di risposta inadeguata al trattamento, devono essere erogate dosi continuative
di Beta2-agonisti a intervalli di 15-30 minuti. Tutti i pazienti con asma acuto
grave andrebbero trattati con ossigeno ad alti flussi (le nebulizzazioni di Beta2-agonisti
dovrebbero essere effettuate con apparecchi attivati a ossigeno, oppure ad aria
compressa), fatta eccezione per i pazienti affetti da BPCO, nel qual caso è più
indicata la nebulizzazione ad aria compressa.
E' necessario predisporre il ricovero immediato per i pazienti con asma potenzialmente
letale nonché per i pazienti con asma acuto grave che non rispondano al trattamento
di emergenza. Anche le donne gravide con asma acuto grave o asma potenzialmente
letale devono essere trattate in ambito ospedaliero, e il loro ricovero deve essere
immediato.
Il ricovero ospedaliero deve inoltre essere preso in considerazione nei pazienti
che giungono all'osservazione con asma acuto grave, in quelli con presenza in anamnesi
di precedenti episodi gravi, negli attacchi che insor-gono il pomeriggio o la sera,
in caso di recenti sintomi notturni o in presenza di elementi di preoccupazione
legati alle circostanze psicosociali del paziente. Nell'asma acuto in gravidanza,
l'ossigeno andrebbe somministrato immediatamente, al fine di mantenere la saturazione
arteriosa oltre il 95% e impedire ipossia sia materna sia fetale. Le pazienti gravide
andrebbero inviate in ospedale immediatamente e i farmaci possono essere somministrati
agli stessi dosaggi utilizzati in pazienti non gravide.
Tutti i pazienti con asma acuto devono essere rivalutati entro 48 ore dalla dimissione
dall'ospedale (o entro 48 ore dal trattamento d'emergenza qualora non vengano ricoverati).
In tale occasione è necessario:
• monitorare i sintomi e il PEF
• controllare la tecnica di inalazione del paziente
• modificare il trattamento in base alle linee guida per l'asma cronico
• persistente
• fornire uno schema di intervento per iscritto
• eliminare i fattori scatenanti potenzialmente prevenibili.
Per approfondire il tema dell'asma acuto grave:
L'asma bronchiale
La cura del broncospasmo: agenti beta 2 adrenergici
La cura della bronchite cronica: i corticosteroidi
la cura della bronchite cronica: i corticosteroidi, budesonide, fluticasone, prednisone
ecc.
Allergia, allergeni
Allergia: consigli per l'uso
Asma e cura con monteluskat