Arteriopatie croniche ostruttive degli arti inferiori

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L'arteriopatia cronica ostruttiva degli arti inferiori

L'arteriopatia cronica ostruttiva degli arti inferiori colpisce circa  1-2% dei soggetti sotto i 50 anni, il 5-10% nella decade successiva e oltre il 10-12% in età più avanzata. La malattia è evolutiva, fino a diventare "critica" in una minoranza dei casi, con rischio di gangrena e di perdita dell'arto. L'eziologia di gran lunga più frequente è l'aterosclerosi (95%), i cui fattori di rischio riconosciuti sono il fumo (incidenza doppia tra i fumatori), il diabete (25-30% degli arteriopatici periferici) e l'iperlipemia (fino ai 2/3 dei casi). Essendo l'aterosclerosi una malattia sistemica, il paziente presenta frequentemente localizzazioni pluridistrettuali, in particolare alle coronarie (80-90%) e alle carotidi (30-40%). Stenosi delle arterie viscerali (renali, tripode, mesenteriche) e aneurismi dell'aorta addominale sono numericamente meno frequenti, ma comunque rilevanti sul piano clinico.

Altre possibili cause di arteriopatia ostruttiva cronica, come il morbo di Buerger e le angioiti auto-immuni sono piuttosto rare.

L'aorta termina circa all'altezza dell'ombelico biforcandosi nelle due iliache comuni, che dopo 4-5 cm si biforcano a loro volta in iliaca interna (o ipogastrica, che distribuisce il sangue agli organi pelvici) ed iliaca esterna (destinata all'arto inferiore), che passa sotto il ligamento inguinale per diventare femorale comune. Quest'ultima si divide dopo 3-5 cm in femorale profonda (arteria di distribuzione per i muscoli della coscia) e femorale superficiale, che si continua nella poplitea che darà origine ai vasi della gamba: la tibiale anteriore, arriva fino al dorso del piede (pedidia), il tronco tibio-peroneale che si suddivide in tibiale posteriore (arriva fino sotto al malleolo interno e rifornisce l'arcata plantare) e la peroneale o interossea. L'aterosclerosi presenta localizzazioni preferenziali alle arterie destinate agli arti inferiori, che consentono un inquadramento in quattro tipi e comportano quadri clinici peculiari. Nella malattia prevalentemente aorto-iliaca l'aorta sottorenale e le iliache sono massivamente interessate dalle lesioni aterosclerotiche, ad evoluzione ulcerativa, stenosante e talvolta occlusiva. La localizzazione alla biforcazione aortica produce la classica sindrome di Leriche, con claudicano "alta", interessando i glutei e le cosce, associata ad impotenza erettile (20%) ed amenorrea nei rari casi di donne ancora fertili. L'occlusione completa della biforcazione aortica comporta un rischio di trombosi ascendente fino alle renali. Circoli collaterali si sviluppano attraverso le lombari, ipogastriche, otturatorie, mesenterica inferiore, epigastriche.

Come si dividono le arteriopatie periferiche?

Le arteriopatie periferiche si possono suddividere ne:

- Prossimale: aorto-iliaco-femorale (negli ipertesi, tabagisti, dislipidemici)

- distale: femoro-poplitea e tibiale (nei diabetici)

- sedi preferenziali: biforcazioni arteriose, arteria femorale superficiale, arterie nei distretti distali

L'obiettività rivela ipo- o asfigmia femorale e soffi addominali periombelicali ed iliaci. Ne deriva in ogni caso una discrepanza nell'utilizzo dell'ossigeno in periferia, con sofferenza dell'endotelio e muscolo scheletrico. Per tale ragione il dolore che ne deriva è dovuto al fatto ischemico e determina, per tale ragione, la claudicatio. Tecnicamente in periferia la mancanza di ossigeno produce lesioni ulcerate ischemiche, facilmente infettabili e la tensione scarsa di ossigeno può essere evidenziata con la pletismografia. Il muscolo delle gambe, andando in ischemica, dicevamo, accusa dolore e si parla di autonomia della marcia, che si riduce in maniera precisa, secondo la classificazione di Leriche-Fontaine. Il paziente presenta gli arti sudati, con peli rarefatti, distrofia ungueali, presenza di soffio, iposfigmia dei polsi periferici, pallore e perdita dei polsi in periferia, come può essere obiettivato alla visita.

La localizzazione femoro-poplitea, spesso bilaterale, è la più frequente e in oltre la metà dei casi si associa a lesioni a monte o a valle. Le arterie interessate sono in ordine di frequenza la femorale superficiale, la comune e la profonda. La femorale superficiale è asse di "conduzione", ovvero attraversa la coscia rilasciando collaterali piccole ed ininfluenti; si continua nella poplitea, che a sua volta si triforca nelle tibiali che distribuiscono il sangue alla gamba. La femorale profonda è vaso di distribuzione del sangue alla coscia, ma in caso di ostruzione della superficiale diventa il vero asse portante di tutto l'arto inferiore, poiché da essa dipartono i circoli collaterali che riabitano la poplitea. In presenza di patologia della femorale superficiale o della poplitea, il polso femorale è valido, mentre il popliteo è assente. La claudicatio è tipicamente al polpaccio. Lesioni isolate dei vasi sottopoplitei, ovvero delle tibiali anteriore, posteriore e peroneale o interassea, sono presenti solo in un quarto dei pazienti aterosclerotici, tipicamente nei diabetici, e da sole raramente provocano una grave sintomatologia. Tuttavia nel diabetico e quando sono associate a steno-occlusioni più prossimali, contribuiscono in modo importante alla criticità dell'ischemia. Una situazione clinica particolare è la  "sindrome del piede diabetico", che comprende alterazioni trofiche a patogenesi multipla (ischemica, neurogena e spesso infettiva), solitamente in diabetici di lunga data. La neuropatia può di per sé causare distrofie e iposensibilità al dolore. Infine, il quarto tipo è caratterizzato da lesioni ateromasiche diffuse dall'aorta all'estrema periferia e comporta i quadri clinici peggiori e il trattamento più problematico.

Fisiopatologia delle arteriopatie

femorale-poplitea-arterieLa pressione di perfusione tissutale è il risultato della pressione a monte, intesa come pressione sistemica, e delle resistenze periferiche del microcircolo, ove il flusso è regolato dalle piccole arterie teirninali e dagli sfinteri pre-capillari (tono simpatico e catecolamine). Le stenosi determinate dalla crescita progressiva delle placche ateromasiche non determinano subito una riduzione del flusso, poiché entro certilimiti sono compensate da fenomeni di autoregolazione del letto a valle. Quando la stenosi supera il 60-70% il flusso si riduce, perché non più compensato dai meccanismi fisiologici. L'occlusione completa può determinarsi per trombosi di una stenosi subocclusiva, quando il flusso scende sotto una velocità minimale, oppure per trombosi sovrapposta a una placca complicata da ulcerazione o rigonfiamento acuto, per emorragia o necrosi colliquativa. La lenta progressione delle lesioni aterosclerotiche consente l'instaurarsi di circoli collaterali vicarianti, che permettono un flusso a valle sufficiente per le esigenze metaboliche a riposo, ma non in condizioni di lavoro muscolare. In condizioni di ischemia cronica esiste una vasodilatazione arteriolare, mediata dall'abbassamento della tensione di ossigeno. Con l'esercizio muscolare la vasodilatazione aumenta, ma la resistenza totale al flusso rimane elevata a causa delle stenosi e la perfusione diviene insufficiente. I tessuti ischemici, pur avendo acquisito un certo grado di adattamento alla cronica carenza di ossigeno, reagiscono all'ulteriore carenza di ossigeno ed energia con dolore, sintomo cardinale dell'ipossia muscolare, unitamente ad irritazione nervosa dei plessi del perimisio. Quando l'ossigeno tissutale non è più sufficiente nemmeno in condizioni basali si manifestano dolori a riposo, in genere nelle sedi più distali, ovvero il piede, e nei casi più gravi e avanzati insorge la necrosi ischemica (gangrena). La possibilità di compenso dipende da più fattori: sede e lunghezza del tratto ostruito, tempo impiegato per l'instaurarsi della steno-ostruzione, qualità dei vasi a monte e a valle e di quelli vicarianti, patologie concomitanti quali anemia, disidratazione e insufficiente pompa cardiaca. L'aterosclerosi tende a localizzarsi in alcuni distretti, per cui si possono distinguere alcune situazioni anatomo-patologiche, cui corrispondono situazioni cliniche diverse: interessamento prevalente aorto-iliaco, femoro- popliteo, tibiale e diffuso. In rapporto alla sede delle ostruzioni, i circoli di compenso avvengono per vasodilatazione ed ipertrofia del sistema dell'ipogastrica con le sue collaterali, ma anche lombari e mesenterica inferiore; sistema della femorale profonda in caso di occlusione della femorale superficiale e/o della poplitea; le arterie del ginocchio e le tibiali in caso di occlusione poplitea.

Clinica

L'arteriopatia ostruttiva decorre in genere asintomatica o paucisintomatica per molti anni, grazie all'instaurarsi del progressivo compenso attraverso i circoli collaterali, finché compare claudicatio intermittens di vario grado. In alcuni pazientila claudicatio si aggrava con un i n tervallo di marcia sempre più breve, fino alla comparsa di dolore anche a riposo. Infine, in una ridotta minoranza di pazienti compaiono aree di necrosi ischemica (gangrena) più o meno estese, generalmente a partenza dalle zone più distali, le dita. In rapporto all'entità dei sintomi, l'arteriopatia cronica ostruttiva può essere classificata secondo Leriche-Fontaine:

Classificazione di Leriche-Fontaine

- Stadio I : asintomatico o pauci-sintomatico, pur in presenza dilesioni ateromasiche; i sintomi più precoci sono un semplice senso d i peso e affaticamento o di freddo alle estremità.

- Stadio II: claudicatio intermittens, che è tipicamente un dolore da sforzo riferito come crampiforme ai muscoli del polpaccio o della coscia, che compare dopo 100 metri (stadio I I a) e a meno di 100 metri (stadio II b ) . Dopo un periodo di riposo più o meno prolungato, il paziente riprende a deambulare con un percorso identico o di poco più lungo. il tempo di recupero, in genere 2-3 minuti, è indice indiretto dell'efficacia del compenso collaterale; quando più è lungo, è lecito sospettare altre cause, ad esempio una neuropatia.

- Stadio III: dolori a riposo, a) da meno di 15 giorni e b) da oltre 15 giorni, che a differenza della claudicatio riguardano non le parti prossimali, ma quelle più distali: dita, piede, tallone. L'intensità dipende in parte dalla postura, a causa dell'influsso della pressione idrostatica, per cui frequentemente i dolori sono più forti di notte per effetto del clinostatismo e ricevono sollievo mantenendo Parto pendente fuori dal letto o compiendo alcuni passi.

- Stadio IV: comparsa dilesioni gangrenose, a) limitate all'avampiede e b) più prossimali. Aree di necrosi e ulcere compaiono preferenzialmente nelle zone più periferiche (dita) o di maggior sollecitazione meccanica (talloni e articolazioni metatarso-falangee). Le ulcere ischemiche sono assai dolenti, con fondo torpido e spesso infetto. Possono partire da un'iniziale fissurazione trascurata o da piccoli traumi. Nel diabetico è frequente la necrosi parcellare di un dito, senza altre compromissioni più prossimali del trofismo. Se non vi è sovrapposizione batterica la gangrena è di tipo secco, con mummificazione dei tessuti, che appaiono di colore nerastro, compatti e duri, senza segni di flogosi dei tessuti "sani" adiacenti, che appaiono nettamente demarcati. La sovrapposizione batterica porta a gangrena umida, che può anche nascere come tale, con secrezioni siero-purulente. L'infezione può rapidamente estendersi al resto dell'arto, a volte con i caratteri della gangrena gassosa, a rischio vitale. Esame obiettivo. Nell'ischemia cronica di una certa entità e durata la cute appare pallida, atrofica, secca, con annessi alterati per scarsità o assenza di peli, distrofia e ipertrofia delle unghie. il piede appare pallido in posizione sdraiata e impallidisce ulteriormente sollevando l'arto. Premendo sui polpastrelli si può osservare un rallentato tempo di recupero del colore cutaneo. In posizione declive il piede assume al contrario un colorito rosso vinaccia (eritrocianosi declive) indice della vasodilatazione del microcircolo su base ipossica. il paziente con importanti dolori a riposo tende ad assumere una posizione antalgica, con ginocchia flesse e gambe a penzoloni, che se protratta nel tempo può condurre ad anchilosi per fenomeni di retrazione ischemica dei muscoli e dei tendini. La palpazione dei polsi nei comuni punti di repere e l'auscultazione dei soffi è essenziale. Iposfigmia e asfigmia indicano sempre l'esistenza di una importante arteriopatia a monte, anche se non necessariamente associata a sintomi periferici. I polsi sono reperibili alla piega dell'inguine (femorale), nel cavo popliteo, dietro al malleolo interno (tibiale posteriore) e sul dorso del piede fra I e I I metatarso (pedidia, nel 10-25% con decorso anomalo). In presenza di stenosi superiore al 30-50% è auscultabile un soffio: poco sotto l'ombelico (biforcazione aortica), in fossa iliaca (iliache), nelle sedi di repere dei polsi. E' utile ricordare che un soffio è percepibile anche in altre patologie di grado avanzato (ipertensione, ipertiroidismo, anemie). La tonalità del soffio è tanto più alta, quanto più importante è la stenosi, ma stenosi subocclusive possono comportare una tale riduzione di flusso da risultare silenti.

Diagnostica strumentale

La diagnostica strumentale è utile non tanto per la diagnosi di ischemia, che si pone su base clinica, quanto per quantificare l'entità e la topografia delle lesioni vascolari, nonché l'entità del flusso periferico. Hanno la precedenza gli esami non invasivi, il più delle volte sufficienti per inquadrare il paziente ed indirizzare la terapia, lasciando da ultima l'angiografia, che attualmente viene effettuata non tanto per la diagnosi, quanto per la programmazione della terapia chirurgica o per effettuare angioplastiche transluminali. Alcune tecniche, qualita pletismografia nelle sue varianti, sono ormai di uso limitato a casi particolari per lo studio dei piccoli vasi. L'esame di prima scelta è la flussimetria con doppler ad onda continua, che rileva acusticamente o graficamente la velocità del sangue e permette di misurare la pressione arteriosa alla caviglia con l'aiuto di uno sfigmomanometro posto sulla gamba. il rapporto tra la pressione omerale e quella alla caviglia (indice di Winsor), offre un'idea del flusso periferico. Normalmente è maggiore o uguale a 1. Valori tra 0,7-0,8 indicano un valido circolo di compenso; fra 0,7 e 0,5 si associano a claudicatio ben tollerata; sotto 0,5 la claudicatio è in genere severa; sotto 0,3 indicano un'ischemia critica.

Indice caviglia-braccio L'indice di Winsor non è attendibile nel diabetico o in qualunque altro paziente con calcificazioni parietali, perché le arterie non sono comprimibili dallo sfigmomanometro. L'indagine può essere completata da un test da sforzo: una caduta della pressione alla caviglia svela una steno-occlusione, in fase di sostanziale silenzio clinico. Attualmente l'esame più praticato è V ecodoppler, che, oltre alla flussimetria computerizzata ove una scala di colori rappresenta la velocità e la direzione del flusso, aggiunge l'immagine ecografica, che visualizza direttamente la parete e il lume del vaso. Apparecchiature sofisticate possono raggiungere immagini ad alta definizione con il vantaggio di fornire informazioni sulla struttura della parete (stenosi, aneurismi, trombo, placca ateromasica, calcinosi) e, essendo facilmente ripetibili, di consentire uno stretto follow-up delle rivascolarizzazioni. Del tutto recentemente stanno prendendo piede anche l 'angioRM e l'angioTC che, grazie a software sempre più sofisticati, offrono immagini sempre più precise della morfologia vascolare e tendono a sostituirsi all'angiografia. L'arteriografia digitalizzata con sottrazione delle immagini di fondo (ossa e tessuti molli) è l'esame tuttora più preciso per ottenere informazioni dettagliate sulla sede ed estensione della malattia, sulla qualità della patologia ateromasica stessa, sulla presenza e validità del circolo collaterale, ed infine sullo stato della estrema periferia. La metodica standard prevede l'iniezione di mezzo di contrasto iodato per via arteriosa femorale attraverso la cateterizzazione con tecnica di Seldinger (in alternativa per via omerale). La tecnica per via endovenosa offre minore definizione d'immagine e tutto sommato non si discosta molto dalle più recenti angioTC e angioRM. I rischi connessi all'invasi vita sono dovuti soprattutto alla nefro e cardiotossicità del mezzo di contrasto, a reazioni allergiche, alla possibilità di dissecare placche in sede di accesso o durante la risalita del catetere, a ematomi e a volte pseudoaneurismi in sede di ingresso, soprattutto dopo radiologia interventiva che richiede cateteri di calibro più grosso. La buona qualità delle immagini consente di programmare il tipo di rivascolarizzazione: disostruzioni, endarterectomie, bypass, angioplastiche.

Diagnosi differenziale

Anamnesi e obiettività consentono in genere un corretto inquadramento dell'arteriopatia cronica, ma sintomatologie sfumate o poco chiare (anziani, edemi in cardiopatici o flebopatici, patologia del disco vertebrale) richiedono una diagnosi differenziale.  Vero e proprio dolore durante la deambulazione può comparire nelle sindromi post-flebitiche con ipertensione venosa, aggravata dall'aumento del flusso arterioso. Tuttavia la claudicatio venosa, o l tre al reperto abituale di edema, è riferita come senso di peso fastidioso che migliora con la deambulazione o con l'arto in scarico. La claudicatio neurogena (neuriti, discopatie) si manifesta più in forma di astenia muscolare o come dolore irritativo con parestesie e paresi transitorie segmentane, specie alla faccia posteriore dell'arto. Nella sciatalgia i dolori, indicati come urenti o "coltellate", non scompaiono con il riposo, tendono ad esacerbarsi durante la notte e si associano a segno dilasegue positivo. La claudicatio articolare delle malattie flogistico-degenerative dell'anca, del ginocchio o della caviglia evidenziano solitamente un miglioramento dei disturbi dopo un breve percorso, si riacutizzano dopo prolungato riposo e spesso inducono ad assumere posture di difesa antalgica. Prognosi. L'aggravamento fino alla perdita dell'arto è molto variabile in rapporto a più fattor i , in particolare stadio clinico di presentazione, localizzazione, entità e diffusione delle lesioni ateromasiche, associazione con il diabete e persistenza dei fattori di rischio aterogeno. In linea di massima, nei pazienti con sola claudicatio, la storia naturale predice una certa stabilità sintomatologica ed un basso rischio di perdita dell'arto. Al contrario, pazienti con dolori a riposo, fissurazioni, ulcere e altre lesioni gangrenose, pressione arteriosa inferiore a 30 mmHg alla caviglia, vanno incontro ad un tasso di amputazione del 30-50% a 12 mesi, se non si interviene chirurgicamente o con manovre endovascolari. Questa condizione è definita come "ischemia critica " e impone un atteggiamento aggressivo, sia diagnostico che terapeutico. Sono pressoché sempre presenti stenoostruzioni a più livelli dell'asse arterioso con inefficace circolo di compenso, spesso per stenosi ostiali. Anche i pazienti con claudicatio rapidamente ingravescente, pur non strettamente inquadrabili nell'ischemia critica, presentano problematiche simili.

Il treadmeal test permette di determinare con esattezza la claudicatio del paziente e si avvale di una tappeto rotante e di un recorder.

Terapia conservativa

La terapia medica è sempre indicata in tutti gli stadi della malattia: da sola è in genere sufficiente a migliorare la sintomatologia negli stadi meno gravi; nei casi più gravi concorre a mantenere il risultato delle rivascolarizzazioni chirurgiche o endovascolari. La storia naturale dei soggetti al I e II stadio ha messo in evidenza una evoluzione sostanzialmente benigna, per cui in linea di massima la terapia medica è indicata in tutti gli stadi iniziali e con sintomatologia stabile: 4/5 di essi possono stabilizzarsi o migliorare con il solo controllo dei fattori di rischio, soprattutto il fumo, e con l'esercizio fisico, per cui non sono in genere giustificati interventi chirurgici di rivascolarizzazione. La terapia medica è basata sul controllo dei fattori di rischio, l'esercizio fisico programmato per favorire la vasodilatazione e i circoli collaterali, una buona idratazione per ridurre la viscosità ematica ed il rischio di trombosi, antiaggregazione piastrinica, emoreologici, vasodilatatori, prostacicline e a volte anticoagulanti, cura del diabete ed insulina, specie nei pazienti con lesioni trofiche..  Ben diverso è il problema per i pazienti in stadio III e IV, che in genere risentono poco delle sole misure igieniche e farmacologiche. In presenza di ischemia critica, a fronte di un rischio concreto di perdita non solo della funzione, ma anche dell'arto, è fortemente indicata una rivascolarizzazione chirurgica o endovascolare. In casi ad elevato rischio chirurgico o per i quali non è possibile una ri vascolarizzazione diretta, si può ricorrere ad altre misure invasive. A seconda della gravità della malattia e delle condizioni generali, la terapia conservativa può essere così modulata:

- Controllo dei fattori di rischio: fumo, colesterolo, diabete, sovrappeso, sedentarietà - Marce programmate, buona idratazione
- Farmaci: antiaggreganti, emoreologici, vasodilatatori, prostacicline, anticoagulanti, insulina
- Catetere peridurale, elettrostimolazione midollare, simpaticolisi percutanea
- Ossigenoterapia iperbarica
- Detersione delle ulcere La somministrazione lenta (elastomero) di anestetici o morfina attraverso un catetere peridurale agisce specificamente sul sintomo dolore e, a dosaggi opportuni, induce anche vasodilatazione.
 

L'elettrostimolazione midollare consiste nell'applicare per via percutanea un elettrodo a livello dei cordoni posteriori del midollo spinale, generalmente fra D7 e L 1, che trasmette microimpulsi elettrici originati da un dispositivo inserito nel sottocute: il suo effetto è mediato da un'azione antalgica, vasodilatatrice e di neoangiogenesi. L'ossigenoterapia iperbarica può apportare ossigeno disciolto nel plasma (non veicolato dall'emoglobina) anche in zone ischemiche, combattendo tra l'altro gli anaerobi. Nel IV stadio verrà posto particolare riguardo alla detersione quotidiana delle ulcere con blandi antisettici, rimuovendo le zone devitalizzate. Se il fondo dell'ulcera è torpido o infetto è opportuno curettare la zona per favorire un minimo sanguinamento e ottenere colture microbiologiche per antibioticoterapia mirata. Dita gangrenose vanno mummificate con applicazioni di alcool, che ha un'azione disidratante, e poi amputate.

Trattamento chirurgico

La rivascolarizzadone chirurgica può essere di tipo indiretto, ovvero interventi che favoriscono il circolo collateale, qualile profundoplastiche e le obsolete simaticectomie, oppure di tipo diretto come trombendarterectomie e bypass (anatomici o extralatomici). In linea di massima, le tecniche indirette forniscono una rivascolarizzazione meno efficace delle dirette, ma spesso è più che sufficiente a rimuovere i sintomi, e sono meno a rischio di amputazione in caso di fallimento, poiché non compromettono la possibilità di un successivo eventuale bypass. Questo al contrario, in caso di fallimento mette in serio pericolo la conservazione dell'arto. Pertanto, nella strategia terapeutica si cerca in genere di prediligere gli interventi sui vasi più prossimali, che siano sufficienti a migliorare la sintomatologia e che siano il meno rischiosi possibile. Innesti protesici o bypass. Si tratta di condotti tubulari in vario materiale che possono seguire il decorso anatomico dei vasi oppure extra-anatomico. L'entità del flusso a monte (in-flow), la qualità del vaso ricevente e la situazione del letto a valle (out-flow) giocano un ruolo fondamentale sul risultato. I bypass di grosso calibro e corti sono più duraturi. Fra i materiali disponibili, i sintetici in dacron e PTFE hanno raggiunto una elevata pervietà a distanza, soprattutto nel settore aortoiliaco-femorale, un po' meno nei distretti più periferici, ove il materiale di scelta rimane la vena safena autoioga. Per i bypass sotto-inguinali sono state approntate anche protesi in materiale biologico (vena ombelicale umana, carotide bovina, derivati ovinici) opportunamente trattati, ma i risultati sono comunque meno brillanti rispetto alla safena. I by-pass anatomici variano a seconda del segmento ostruito da superare. I bypass aorto-bisiliaci e bifemorali sono interventi maggiori, gravati da mortalità non trascurabile per complicanze cardiache, renali e polmonari, ma garantiscono una pervietà a 10 anni, in assoluto più elevata (85-90%). Se è ostruito un solo asse iliaco, è proponibile un bypass monolaterale aorto-iliaco, aorto- femorale o ilio-femorale, eseguibile per via extra-peritoneale anche in anestesia peridurale. In sede di anastomosi distale può essere indicato associare una profundoplastica, che consiste in una endarterectomia con plastica di allargamento. I bypass femoro-poplitei sono condotti dalla femorale comune alla poplitea sovra o sotto-articolare. La pervietà a distanza si aggira tra 40 e 70% a cinque anni e normalmente è più lunga con l'uso della safena (sia in senso invertito per evitare l'azione delle valvole che in senso ortogrado) rispetto alle protesi sintetiche o biologiche. Quando le lesioni sono multi-segmentarie, può essere necessario anastomizzare il bypass ai vasi tibiali o del piede. Poiché il tasso di fallimento su questi piccoli vasi è reale, tali rivascolarizzazioni sono giustificate solo per salvataggio d'arto. I risultati sono buoni quando è usufruibile la vena safena autoioga, preferenzialmente in situ (previa valvulotomia), molto meno con le protesi sintetiche. La mortalità per questa chirurgia è 0-5 % e la pervietà a 3-5 anni del 40-70%, più che accettabile ove si consideri che l'alternativa abituale è l'amputazione, di per sé gravata da una mortalità del 10-20% nei gravi arteriopatici. I bypass extra-anatomici decorrono in sede superficiale per vie diverse da quelle naturali e sono indicati per evitare zone infette o interventi più traumatici in pazienti ad alto rischio. Essi si identificano fondamentalmente nei bypass axillofemorali o bifemorali, nel cross-over femorofemorale e nel trans-otturatorio.

L'endarterectomia o tromboendarterectomia (TEA) consiste nell'asportazione della placca aterosclerotica e/o del trombo attraverso una arteriotomia e successiva ricostruzione del vaso. E l ' intervento più fisiologico, applicabile in teoria a qualunque settore arterioso (aorta, iliache, femorali e poplitee), ma in realtà poco praticato perché più laborioso, traumatico ed emorragico di un bypass e seguito da risultati generalmente meno val i d i a causa di retrombosi, embolie e restenosi da iperplasia miointimale. Come intervento isolato può essere eseguita in due modi: tramite arteriotomia lungo tutto il tratto malato, con controllo visivo diretto a garanzia della "radicalità"; oppure tramite arteriotomie trasversali, all'inizio e alla fine del tratto interessato, attraverso le quali si scolla e si estrae il cilindro ateromasico senza visualizzazione diretta. Attualmente le TEA vengono generalmente riservate a tratti limitati di arteria, come la femorale comune o la profonda (profundoplastica) per ovviare ad una stenosi in presenza di occlusione della femorale superficiale e favorire così il circolo collaterale alla gamba; mentre i bypass sono più indicati per rivascolarizzazioni dilunghi tratti arteriosi, ad esempio aorta, iliache, femorale superficiale. La simpaticectomia lombare consiste nell'asportazione dei gangli simpatici della catena lombare compresi fra L2 e L4-5, che si traduce in una depressione della risposta alfa-recettoriale con effetto vasodilatativo. La risposta è tuttavia spesso temporanea e l'incremento del flusso avviene soprattutto a livello cutaneo. Questa tecnica è assai meno praticata di alcuni decenni fa, tuttavia è in grado di favorire il microcircolo, spesso in modo sufficiente a consentire la guarigione di piccole ulcere. Attualmente essa è riservata a pazienti giudicati inoperabili per diffusione troppo periferica dell'aterosclerosi o a rischio troppo elevato, la cui sintomatologia è dominata dai dolori a riposo e da lesioni trofiche limitate, oppure a malattie dei piccoli vasi. Risultati simili e di poco inferiori sono ottenibili anche per via percutanea, infiltrando con alcool i gangli simpatici (simpaticolisi chimica). Le amputazioni fanno parte del repertorio chirurgico e l'ischemia ne è l'indicazione più frequente (altre cause sono i traumi, le infezioni e le neoplasie). E' chiaro che vanno esperite tutte le possibilità della terapia medica, interventiva e chirurgica prima di considerare l'amputazione. Tuttavia questa può essere risolutrice di una lunga sofferenza diventata insopportabile e a volte giunta a rischio per la vita stessa per complicanze infettive. Altre volte si osserva un progressivo deterioramento psico-fisico del paziente dovuto a cattivo controllo del dolore e a riassorbimento di tossici da ampie aree ischemiche, gangrenose e infette. Superata l'importante mutilazione, che in soggetti altrimenti validi viene dignitosamente ovviata con l'uso di sostituti protesici, si assiste quasi sempre al ritorno al benessere generale dei pazienti. Le amputazioni possono essere considerate minori, se limitate alle dita o all'avampiede (a volte preferibili ad un bypass a elevato rischio di fallimento, che esporrebbe ad una amputazione più estesa); oppure maggiori se riguardano la gamba e la coscia. il livello viene deciso in rapporto al grado di perfusione, su base clinica o strumentale (tensione cutanea dell'ossigeno, laser-doppler), ed è sempre preferibile amputare al livello più distale possibile, purché sia garantita la cicatrizzazione del moncone. Le amputazioni maggiori sono intervento tecnicamente agevole, ma comportano comunque un rischio v i tale elevato in questi pazienti pan-aterosclerotici.

Terapia radiologica interventiva

Le angioplastiche transluminali percutanee (PTA) sono meglio tollerate di un intervento chirurgico per la loro bassa traumaticità. Tuttavia, sono intrinseci alla metodica rischi qualila rottura del vaso, la dissecazione, la trombosi, embolie distali e ematomi in sede di introduzione. Tali complicanze sono a volte risolvibili con stent o fibrinolisi, ma possono richiedere interventi chirurgici d'urgenza. Essendo meno invasive, le PTA con o senza stent primario sono da preferirsiladdove offrono risultati equiparabili alla chirurgia quanto a durata della rivascolarizzazione, ovvero solo a livello dei grossi vasi (aorta e iliaca comune)  e per stenosi brevi. Negli altri casi i risultati chirurgici sono generalmente migliori. In particolare arterie più periferiche, localizzazioni in prossimità di pieghe anatomiche (inguine e ginocchio), stenosi o occlusioni più lunghe di 5 cm, limitato outflow forniscono risultati assai meno favorevoli nell'immediato (rischio di trombosi) e più limitati nel tempo (iperplasia). Pertanto in queste situazioni, che sono le più frequenti, le PTA vanno riservate ai pazienti ad alto rischio chirurgico. Le angioplastiche sono fattibili, pur se con risultati inferiori, anche in presenza di ostruzioni complete del vaso: in questi casi possono giovarsi di ausili quali il laser o aterotomi di vario tipo, che ottengono una iniziale ricanalizzazione che verrà poi dilatata. In alternativa si può creare un lume attraverso una dissecazione voluta a livello subintimale. Situazioni particolari che possono anche beneficiare di una PTA sono le stenosi anastomotiche dei bypass, dovute ad iperplasia miointimale (80% si sviluppa nel primo anno dall'intervento), a retrazioni cicatriziali di graft venosi  e progressione della malattia aterosclerotica. L'angioplastica consente di estendere la vita del by-pass chirurgico (pervietà secondaria).

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