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Arteriopatia periferica
ostruttiva, aggiornamento
appunti del dott. Claudio Italiano
Siete forti fumatori; da qualche tempo avvertite che le gambe sono fredde, senza peli, che se vi fate una ferita, questa stenta a guarire. Ultimamente, dopo qualche centinaio di metri, i polpacci fanno un male terribile, come una specie di crampo: vi dovete fermare e massaggiare i polpacci e poi potete procedere, ma vi sentite nel complesso fiacchi. Avevte fatto anche qualche esame del sangue e le glicemie sono subito apparse elevate, probabilmente, credete perchè la sera precedente avevate cenato con cibi molto grassi e pesanti. Ora il medico vi dice che sospetta una arteriopatia periferica. Di che cosa stiamo parlando?
La malattia arteriosa periferica è una patologia che colpisce le arterie degli arti inferiori, in modo particolare le arterie delle gambe. Le arterie sane sono dei vasi funzionanti, ed hanno una parete liscia all'interno che consente al sangue di scorrere liberamente impedendo la formazione di coaguli. Per una serie di ragioni, che vedremo, appresso specificate, avviene un processo morboso che porta alla formazione della placca, cioè di un deposito di grasso, una pappa lipidica che innesca, a sua volta, un processo infiammatorio, con formazione di tessuto fibrotico. Ne deriva un ostacolo al flusso di sangue e di conseguenza una mancata irrorazione periferica, principalmente nelle arterie più piccole periferiche. L'Arteriopatia Obliterante Cronica Periferica (AOCP) è una malattia caratterizzata, perciò, da un'insufficienza arteriosa periferica con riduzione della portata ematica a livello dell'arto inferiore, è tuttavia una patologia multidistrettuale, poiché coinvolge infatti anche il distretto coronarico e carotideo. Oltre il 90% dei casi riconosce come causa l'aterosclerosi. Al momento della diagnosi circa il 30% dei soggetti risulta già affetto da manifestazioni di ischemia a livello cerebrovascolare e/o coronarico (studio di Framingham).
• Il fumo è certamente il fattore più importante per l'insorgenza della malattia arteriosa periferica, ancora di più che per la malattia alle coronarie. Il fumo ostacola la cura della malattia. Il fumo è il fattore di rischio maggiore per la comparsa e aggravamento delle AOCP, l'incidenza della claudicatio intermittens risulta 4 volte maggiore negli uomini fumatori di almeno 20 sigarette/die rispetto a quelli che ne fumano meno di 10. Altri fattori di rischio sono l'ipertensione arteriosa e le dislipidemie: la prima è un fattore meno appariscente ma indiscutibile, con prevalenza variabile fra il 25 e il 35%; Lo studio di Framingham ha inoltre evidenziato che nei soggetti coronaropatici il rischio di comparsa di claudicatio è 4 volte maggiore che nel resto della popolazione. Nella popolazione europea, l'incidenza dell'amputazione chirurgica varia tra i 190 e 250 casi per milione di abitanti per anno, ma aumenta nei diabetici fino a 3500 per milione per anno. Poiché la malattia aterosclerotica è polidistrettuale, nei pazienti con insufficienza arteriosa periferica è elevata la mortalità per malattie cardiovascolari. Infarto del miocardio e stroke sono, infatti, tra le più frequenti cause di morte; inoltre i pazienti con ischemia critica sono maggiormente esposti al rischio di sviluppare episodi tromboembolici e, se allettati per lungo tempo, di tromboembolismo venoso.
• I Pazienti diabetici sono maggiormente soggetti alla malattia arteriosa periferica. Essi devono attuare uno scrupoloso controllo della glicemia per il mantenimento a valori normali, essenziali per la prevenzione di eventi cardiovascolari e le temibili complicanze di lesioni ai piedi. è stata individuata un'incidenza variabile dall'8 al 22% nei diabetici tra i 50 e i 70 anni . Le persone affette da diabete hanno, inoltre, una probabilità 5 volte superiore del resto della popolazione di sviluppare un quadro di ischemia critica agli arti inferiori, infine la presenza di ulcere e gangrena è stata rilevata nel 10% circa di diabetici anziani associata a "piede diabetico
• Con l'età aumenta l'incidenza della malattia arteriosa periferica, con una maggioranza di Pazienti sintomatici sopra ai sessanta anni.• La predisposizione ereditaria. Sono a maggior rischio di malattia arteriosa periferica coloro che hanno parenti prossimi affetti da malattie cardiache. per quanto riguarda le seconde, si riscontrano nel 40% dei soggetti cardiopatici e vi è un'importante correlazione tra bassi livelli di colesterolo HDL e livelli patologici delle apolipoproteine.
• L'ipertensione arteriosa è un fattore di rischio perché danneggia la parete delle arterie.
Quali sono i sintomi?
All'inizio, la malattia arteriosa periferica non da sintomi ma, peggiorando, può causare:
•dolori e crampi ai polpacci quando si cammina o si passeggia tanto da impedire il cammino, ma si riduce e scompare con il riposo, per ritornare quando si ricomincia a camminare: è chiamato, con il termine latino "claudicatio intermittens".
•raffreddamento della cute in specifiche aree delle gambe o dei piedi, o modificazioni di colore della cute.
Si possono verificare delle lesioni cutanee ai piede o alle dita dei piedi che non si rimarginano rapidamente.
IN PARTICOLARE
Esiste una classificazione di Fontaine - Leriche, che suddivide in stadi la AOCP.
Asintomatico o dolore da sforzo intenso, definito anche preclinio.
Possono essere presenti:
-Parestesie da sforzo o da mantenimento prolungato della stazione eretta;
-Sensazione di freddo alle estremità;
-Ipotrofia relativa di un arto;
-Non crescita degli annessi cutanei.
STADIO II
L'esercizio muscolare, durante il quale aumenta la richiesta di ossigeno da parte dei muscoli, determina la comparsa di dolore. Il sintomo tipico è, infatti, la claudicatio intermittens: essa compare durante la deambulazione e scompare a riposo (asintomatologia a riposo).
Questo stadio si suddivide ulteriormente in:
•Stadio IIa: autonomia di cammino superiore ai 200 m.
•Stadio IIb: autonomia di cammino inferiore ai 150 m e tempo di recupero superiore ai 3
STADIO III
Comparsa di dolore a riposo in clinostatismo (dolore anche notturno), causato
dalla grave ipossia cutanea e dalla neurite ischemica; si denota un quadro di ischemia
arteriosa assoluta.
Al dolore a riposo si possono associare:
-Iniziali alterazioni del trofismo cutaneo e del colorito;
-Edema;
-Cianosi.
STADIO IV
Ischemia critica, marcata ipossia e acidosi, lesioni trofiche, necrosi e/o gangrene.
Le turbe trofiche hanno gravità diversa, possono consistere in:
-Alterazioni degli annessi cutanei: riduzione del sistema pilifero o alterazioni
ungueali, quali ad esempio rallentamento della crescita;
-Lesioni periungueali;
-Ulcere interdigitali;
-Necrosi a stampo sulle articolazioni interfalangee;
-Gangrena: secca (rapida necrosi e annerimento dei tessuti) o umida, accompagnata
da riassorbimento di cataboliti necrotici e comparsa di sintomi generali quali febbre,
leucocitosi e aumento della VES.
Il concetto di ischemia critica indica un quadro caratterizzato dalla presenza di
un dolore ischemico a riposo, persistente, scatenato o esarcebato dall'elevazione
e alleviato dalla posizione in senso gravitazionale, che richiede adeguata analgesia
per più di due settimane, con una pressione sistolica misurata alla caviglia di
50 mm Hg. Con tale valore presso rio, nella maggior parte dei pazienti il dolore
e le ulcere non migliorano senza intervento.
La diagnosi medica di AOCP viene posta in due tempi:
Anamnesi: familiarità, fattori di rischio.
Sintomi: freddo, parestesie.
Ispezione: colorito cutaneo, annessi cutanei, trofismo, termotatto.
Palpazione: ricerca dei polsi arteriosi.
Auscultazione: soffi sistolici.
Si avvale di tecniche non invasive ed invasive. Invasiva è quella tecnica che prevede
l'introduzione di cateteri dentro i vasi in esame e l'introduzione di sostanze coloranti
nefrotossiche; stiamo parlando dell'arteriografia che è comunque indispensabile
per gli interventi chirurgici.
Tra le tecniche non invasive, ricordiamo:
Il semplice Indice di Winsor, cioè è il valore del rapporto tra la pressione arteriosa
tibiale e quella omerale, e deve essere circa 1 nel soggetto normale
un esame di facile esecuzione, l'ecocolordoppler degli arti inferiori 85%
Angio RMN 95% di sensibilità
Angio TC 91% di sensibilità
Il trattamento efficace delle insufficienze arteriose periferiche deve consentire
la prevenzione e la correzione dei momenti eziologici della malattia aterosclerotica.
Si deve pertanto cominciare con l'eliminazione dei fattori di rischio voluttuario:
spingere il paziente a smettere di fumare, proporre una dieta per ottenere un calo
ponderale, correggere le errate abitudini di vita.
Il passo successivo è quello di abituare il paziente ad una attività fisica e muscolare
costante; infine si correggono le eventuali alterazioni dismetaboliche (trattamento
farmacologico per il diabete e per le
dislipidemie.
Allo scopo si impiegano farmaci in acuto: trombolitici, antiaggreganti come la banale aspirina, la ticlopidina, le statine, le eparine. Si cura lo scompenso glicometabolico. Si eseguono dei tamponi da ferita nelle lesioni ulcerate trofiche periferiche e si attuano adeguate antibioticoterapie. Si possono impiegare la camera iperbarica .
(cfr L'arteriopatia obliterante cronica: Angioplastica Percutanea ). La terapia chirurgica tradizionale consiste nella pulizia dei vasi (tromboendoarteriectomia) o nell'esecuzione di pontaggi (by-pass) dei vasi ostruiti con vene del paziente o protesi sintetiche. Gli interventi possono essere così suddivisi:
Il trattamento chirurgico consta di interventi di T.E.A. (tromboendoarteriectomia), di by-pass (vedi esempi in figura) e P.T.A. (angioplastica transluminale percutanea), fino all'amputazione in caso di gangrene.
La terapia endovascolare consiste nella dilatazione delle arterie attraverso l'inserimento di palloncini nel loro lume (angioplastica) o nel posizionamento di dilatatori metallici (stent) o di protesi. Questa terapia offre il vantaggio di evitare le incisioni chirurgiche nell'addome o negli arti poiché può essere eseguita attraverso la semplice puntura di una arteria con un ago. A seconda dei molteplici quadri clinici che si presentano il chirurgo vascolare vi consiglierà la soluzione terapeutica ottimale. Quando l'intervento di rivascolarizzazione non é realizzabile per le condizioni cliniche del paziente o per il quadro angiografico, è possibile eseguire un intervento chiamato simpaticectomia lombare. Esso consiste nella sezione delle connessioni del sistema simpatico a livello lombare responsabili della regolazione del tono vasale periferico e consente di aumentare la vascolarizzazione periferica. L'incisione cutanea prevista è di circa 8-10 cm lateralmente all'ombelico e il trauma chirurgico è limitato. La riabilitazione angiologica per la claudicatio intermittens è efficace per il recupero dell'autonomia della marcia, per la preparazione del paziente all'intervento chirurgico di rivascolarizzazione e per il recupero della claudicatio residua dopo l'intervento. La riabilitazione agisce migliorando la risposta metabolica delle cellule, potenziando la formazione di circoli collaterali e migliorando l'adattamento ergonomico della marcia. Il training riabilitativo, solitamente proposto per le AOCP, prevede esercizi in aerobiosi per ottenere un'efficacia a breve termine. Con tale protocollo di esercizi sono stati evidenziati significativi aumenti nella percentuale degli indici funzionali di marcia e del numero degli esercizi sottolesionali. Esso è così composto:
Allenamento aerobico al tapis roulant: si esegue al 60/70% della ICD (distanza di claudicatio iniziale), cinque ripetizioni con intervallo di ristoro di 5', pendenza 0-10%;
Marcia libera su base libera a cadenza prefissata, al 70% della ICD con 5 ripetizioni e 5 minuti di ristoro; Per approfondire il tema dell'AOCP:
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L'arteriopatia obliterante cronica: la cura
L'arteriopatia obliterante cronica: Angioplastica Percutanea
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