Esse sono solitamente il risultato dell'insulto ischemico sul nodo del seno e/o sul sistema di conduzione o di riflessi mediati dal vago o di entrambe le cause. Nel 55% dei pazienti, l'irrorazione del nodo del seno è di pertinenza della coronaria destra prossimale, mentre il ramo circonflesso della coronaria sinistra lo vascolarizza nel restante 45% dei pazienti. L'irrorazione del nodo atrioventricolare è data dai rami distali della coronaria destra nel 90% dei soggetti e dalla parte distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra nel 10%. La branca destra riceve sangue dai rami settali perforanti dell'arteria discendente anteriore, e lo stesso la porzione distale del fascicolo anteriore della branca sinistra. La parte comune della branca sinistra, invece, presenta una duplice vascolarizzazione, che è dovuta ai rami distali della coronaria destra e dai vasi prossimale del ramo circonflesso, mentre il fascicolo posteriore della branca sinistra è irrorato da rami dell'arteria circonflessa. In generale, i disturbi di conduzione associati a un infarto inferoposteriore sono da attribuire a un'iperattività riflessa vagale, tendono a essere transitori e responsivi all'atropina e mostrano una prognosi solitamente più favorevole rispetto a quelli in corso di infarto anteriore. D'altro canto, i disturbi maggiori di conduzione correlati a infarto anteriore vedono il coinvolgimento di una necrosi settale profonda e si associano a una significativa riduzione contrattile del VS.
Si verifica nel 3-12% dei pazienti con IMA. In generale, i pazienti con infarto
infero-posteriore giungono al blocco completo dopo un periodo di blocco di II grado
e possono ancora mostrare in una certa misura una responsività al trattamento con
atropina o aminofillina. Spesso è presente un ritmo di scappamento giunzionale e
la normalizzazione del quadro può avvenire in 3-7 giorni. Il verificarsi di un blocco
completo in un paziente con infarto inferiore comporta di per sé un incremento del
rischio di mortalità intraospedaliera di 1,54 volte. Di conseguenza, questi pazienti
dovrebbero essere sotto costante osservazione, con applicazione preventiva di elettrodi
per eventuale stimolazione (pacing) transcutanea oppure essere sottoposti a impianto
preventivo di catetere stimolatore temporaneo. Un'eventualità di un blocco completo
in corso di infarto anteriore indica solitamente un'estesa area di necrosi e comporta
una prognosi sfavorevole. La maggior parte di questi pazienti necessita della stimolazione
temporanea e alcuni medici procedono direttamente a impianto di stimolatore definitivo.
In questi pazienti, la mortalità a lungo termine è da attribuire più al deterioramento
della capacità contrattile o a fibrillazione ventricolare, che a un persistente
blocco di grado avanzato.
La
comparsa di un blocco di branca non precedentemente noto in un paziente durante
IMA deve far presumere un'ampia estesione dell'infarto con un conseguente rischio
elevato di complicanze. Il blocco di un solo fascicolo, soprattutto l'emiblocco
anteriore sinistro, si verifica nel 5% circa dei pazienti e ha prognosi relativamente
benigna. Un blocco completo di branca destra (BBD) ) sia sinistra (BBS) si verifica
nel 10-15% dei pazienti; più frequentemente, nei due terzi dei casi, si tratta di
BBD. Sia il BBD sia il BBS à associano a una mortalità superiore sia in ospedale
sia a lungo ternine.111 In passato, l'improvvisa comparsa di un BBD o BBS vedeva
l'indicazione alla stimolazione temporanea. L' impianto di pacemaker definitivo
è indicato nei pazienti con blocco completo o di grado avanzato persistente, o con
BAV di Il grado Persistente dopo infarto e nei pazienti con blocco di branca di
recente nsorgenza e un transitorio blocco completo durante la fase acuta del'infarto.
In alcuni casi si può rendere necessario uno studio elettrofiiologico per determinare
la sede del blocco e verificare la necessità di stimolazione definitiva. L'impianto
di pacemaker può essere indicato a rari casi nei pazienti con profonda disfunzione
sinusale. Questa condizione, tuttavia, raramente si verifica con l'infarto miocardico.
Classe I
I. La stimolazione ventricolare definitiva è indicata nei casi di BAVdi II grado persistente nel sistema di His-Purkinje con blocco bilaterale di branca o BAV di III grado nel sistema di His-Purkinje o a valle dopo infarto. (Livello di Evidenza: B)
2, La stimolazione ventricolare definitiva è indicata in caso di blocco AV transitorio di Il o III grado intranodale con associato blocco di branca. Qualora la sede non possa essere definita con certezza, può rendersi necessario uno studio elettrofisiologico. (Livello di Evidenza: B)
3. La stimolazione ventricolare definitiva è indicata in caso di blocchi AV di II e III grado persistenti e sintomatici. (Livello di Evidenza: C)
Classe II b
La stimolazione ventricolare definitiva può essere presa in considerazione in caso di blocchi AV di Il e III grado persistenti a livello del nodo atrioventricolare. (Livello di Evidenza: B)
Classe III
La stimolazione ventricolare definitiva non è raccomandata in caso di blocco AV transitorio in assenza di disturbi della conduzione intraventricolare. (Livello di Evidenza: B)
2. La stimolazione ventricolare definitiva non è raccomandata per blocco AV transitorio in presenza di isolato emiblocco anteriore sinistro. (Livello di Evidenza: B)
3. La stimolazione ventricolare definitiva non è raccomandata per emiblocco anteriore sinistro acquisito in assenza di blocco AV (Livello di Evidenza: B)
4. La stimolazione ventricolare definitiva non è raccomandata in caso di BAVdi 1 grado in presenza di blocco di branca noto o non databile. (Livello di Evidenza: B)