appunti del dott. Claudio Italiano
cfr anche Le polmoniti
Nella senescenza le prescrizioni di antibiotici aumentano molto rispetto a quanto si rileva nelle altre età. Ciò è dovuto a molti fattori, tra cui alterazioni fisiologiche, precedenti terapie inadeguate, possibili resistenze, ipocinesia, allettamento, cause iatrogene, scadute condizioni igienico-sanitarie, patologie concomitanti. E' indispensabile che il medico, nel trattare un anziano con agenti chemioterapici, ne conosca a fondo le caratteristiche sia cinetiche che tossicologiche, in modo da adeguare la terapia al soggetto e alla situazione fisiopatologica che deve affrontare. Infatti, gli antibiotici sono fra gli agenti che più comunemente interagiscono con diversi e vari farmaci e quelli che richiedono un'attenta valutazione della clearance della creatinina. In ambito pneumologico la patologia infettiva di più frequente riscontro nell'anziano è la polmonite, seguita dalle esacerbazioni infettive della BPCO.
Per quanto riguarda le esacerbazioni infettive da BPCO, esse sono generalmente dovute a Gram positivi o negativi, oltre che a virus. In quest'ultimo caso il trattamento con antibiotici è comunque da ritenere utile, in quanto è frequente una sovrainfezione batterica sia nelle alte che nelle basse vie aeree. Per quanto concerne la polmonite, solitamente il trattamento antibatterico viene affrontato in modo empirico, poiché è necessaria la tempestività, che rende spesso impossibile isolare l'agente eziologico oltreché valutare la funzionalità renale. Inoltre, è da segnalare che le polmoniti sono di eziologia diversa a seconda che vengano acquisite in comunità, in istituti a lunga degenza, in ospedali.
Str. pneumoniae -55%
H.influenzae - 10%
Staph. aureus - 1 %
Gram negativi - 5%
Flora mista - 25%
Altri- 4%
La scelta dell'antibiotico in età geriatrica è quindi molto condizionata, così come
la sua posologia e l'eventuale associazione con altri farmaci. Nell'anziano le modificazioni
fisiologiche richiedono particolare cautela e attenzione nella somministrazione
di antibiotici, anche di largo uso.
- maggiori concentrazioni di farmaci polari = alterato rapporto massa magra/massa adiposa;
- maggiore emivita plasmatica dei farmaci liposolubili = alterazione del volume apparente di distribuzione;
- aumento della frazione libera del farmaco = ridotta albuminemia;
- riduzione della frazione libera di alcuni farmaci = aumento dell'alfa-glicoproteina;
- prolungata emivita di farmaci inattivati dal fegato = riduzione della massa, del flusso vascolare e degli enzimi microsomiali epatici;
- allungamento dell'emivita dei farmaci eliminati per via urinaria riduzione del filtrato glomerulare, della portata renale plasmatica, della secrezione tubulare.
Per alcuni antibiotici è necessario monitorare le funzioni uditiva e vestibolare
(aminoglucosidi), le transaminasi (ad esempio, isoniazide), il volume idrico (ad
esempio, gulfametossazolo), la funzionalità renale.In generale, un appropriato trattamento
farmacologico per un'infezione batterica richiede, soprattutto nel paziente anziano,
l'attenzione ad alcune regole che si possono elencare qui di seguito:
identificare ogni volta che sia possibile l'agente eziologico;
-valutare lo stato degli organi emuntori;
- valutare l'anamnesi patologica prossima e remota; valutare l'anamnesi
farmacologica;
- valutare le eventuali possibili interazioni;
- ripartire adeguatamente le somministrazioni quotidiane, anche in termini di
comodità e facilità d'assunzione;
- individuare la via di somministrazione più adeguata al singolo paziente;
- impiegare, quando possibile, l'antibiotico con il minore legame proteico e con
scarsi effetti indesiderati;
- impiegare il farmaco che abbia maggiori capacità di diffusione all'interno del
tessuto, organo, apparato interessato dal processo infettivo.
Per quanto riguarda il tessuto polmonare, in esso penetrano con maggiore facilità i seguenti chemioantibiotici:
molto bene: CAF, tetracicline, macrolidi, tiamfenicolo, metronidazolo, fluorochinoloni, trimetoprim, 5-fluocitosina, etambutolo:
Modestamente: beta-lattamici, fusidina;
scarsamente: polimixina-colistina, aminoglicosidi.
In base alla minore o maggiore lipo- e idrosolubilità si può fare una distinzione:
Infine, si può ricordare come la dieta possa influire sull'assorbimento dei chemioantibiotici, considerate anche le modificazioni fisiologiche dell'apparato digerente nell'anziano, dalla riduzione dell'eliminazione salivare all'iposecrezione degli enzimi digestivi, dal minor assorbimento di nutrienti alla ridotta motilità del colon. I chemioantibiotici con assorbimento gastroenterico maggiormente influenzati dal cibo sono: penicilline, macrolidi, novobiocina, rifampicina, tetracicline, isoniazide, rosoxacina, pefloxacina. Poiché in questo volume non è possibile disegnare un quadro completo del panorama dei farmaci antibatterici di vecchia e nuova generazione, seppure in ambito pneumologico in età geriatrica, ci si limiterà a discutere solo dei farmaci che, secondo il parere di chi scrive, trovano maggior impiego uniti a un maggior razionale d'uso, divisi per famiglie.
Le penicilline rappresentano ancor oggi i farmaci di prima scelta nel trattamento della polmonite da pneumococco. Scoperta da Fleming nel 1928, che apri così l'era degli antibiotici, e testata attraverso studi clinici nel 1942, la penicillina è costituita da un anello tiazolidinico connesso a un anello beta-lattamico al quale è legata una catena laterale. A causa dell'anello beta-lattamico la penicillina faceva parte della divisione delle beta-lattamine in penicilline e cefalosporine. Attualmente i nuovi prodotti possono essere distinti in 6 gruppi in funzione del loro spettro antibatterico e in 4 gruppi se vengono distinti in base alle caratteristiche strutturali. La cosa che distingue le caratteristiche farmacologiche e antibatteriche è quindi l'anello legato a un azetidinone eterociclico (penami, cefemi, carbapenemi, monobattami).
In generale, si può affermare che il meccanismo d'azione delle diverse penicillineè simile tra loro, interferendo con la sintesi della parete batterica. Le pareti cellulari batteriche sono costituite da peptidoglicani, eteropolimeri che conferiscono stabilità meccanica. Nei Grani positivi la parete è spessa 50-100 molecole, mentre nei Gram negativi lo spessore è di sole 1-2 molecole. Le penicilline agiscono inibendo le transpeptidasi coinvolte nella sintesi delle pareti cellulari, ma anche legandosi ad altre proteine necessarie a conservare l'integrità cellulare. Le proteine sulle quali le penicilline agiscono, che sono presenti sulla membrana citoplasmatica. sono chiamate proteine leganti la penicillina.
Idrosolubilì penicilline; |
Liposolubili - sulfonamidi; |
Spesso viene riferita una resistenza alla penicillina da parte di ceppi batterici. Tale resistenza si realizza attraverso uno dei tre seguenti principali meccanismi:
produzione di beta-lattamasi;
mutazione dei siti delle proteine leganti la penicillina;
incapacità di penetrare nel proprio sito d'azione.
La resistenza alla penicillina non è in realtà molto diffusa: la polmonite da pneumococco, ad esempio, resistente alla penicillina, presenta un'incidenza inferiore all'1%.
La penicillina G, capostipite delle penicilline, ha uno spettro antibiotico ridotto, agendo soprattutto contro cocchi Gram positivi (streptococchi beta-emolitici, pneumococchi, stafilococchi non penicillinasi produttori), alcuni cocchi Gram negativi e altri microrganismi che non interessano l'ambito pneumologico, come alcuni bacilli aerobi Gram positivi, leptospire e spirochete, actinomiceti.
Assorbimento L'assorbimento da parte del tratto gastroenterico è rapido. ma la formulazione orale è idrolizzata dall'acidità gastrica, lasciando solo il 15-30% in grado di essere assorbito. Il picco di concentrazione serica viene raggiunto in 30 minuti. Il cibo è però in grado di rallentare l'assorbimento L'iniezione intramuscolare è assorbita altrettanto rapidamente: il picco di concentrazione è evidenziabile im 15-30 minuti. L'aggiunta di procaina ritarda l'assorbimento di 1-4 ore, con ritrovamento di farmaco nel siero per 1-2 giorni. Distribuzione La penicillina G diffonde nel liquido sinoviale pleurico, pericardico, ascitico, biliare, nel fegato, nella cute, nel polmone, nel rene, nei muscoli, nelle tonsille, nei seni mascellari, nella saliva, negli eritrociti. con difficoltà nell'osso, nell'occhio, nella prostata, nel SNC. In quest'ultimo caso, nonostante passi con difficoltà nel liquido cefalorachidiano, essa è sufficiente ad essere efficace nella maggior parte degli stati patologici. Si lega con le proteine plasmatiche per il 45-68%.
Metabolismo. Circa il 16-30% della penicillina G viene metabolizzata a composti inattivi.
Eliminazione .Viene escreta molto rapidamente dal rene, e ciò spiega la sua breve emivita di eliminazione (30 minuti-1 ora). Ovviamente l'insufficienza renale ne prolunga l'emivita. La penicillina viene escreta per 70% come tale e per la restante parte sotto forma di prodotti di degradazione. Il 10%, inoltre, è eliminato per filtrazione glomerulare e il 90% per secrezione tubulare.
Non ne è consigliato l'uso in pazienti con storia di ipersensibilità nota alle penicilline e alle cefalosporine o alla procaina, nei casi in cui si usi il farmaco associato a tale anestetico. Non ne è consigliato l'uso in presenza di insufficienza renale. Bisogna usare cautela in pazienti allergici, per non provocare un'allergia crociata e interrompere la terapia in casi di diarrea severa, che può indicare una colite pseudomembranosa. E' necessario ricordare che l'emivita della penicillina può essere prolungata nell'anziano, considerata l'insufficienza renale che accompagna l'età geriatrica.
Generalmente è un farmaco ben tollerato, se utilizzato a dosi non molto elevate e in assenza di insufficienza renale grave.
L'effetto indesiderato più grave è la reazione allergica, che provoca shock anafilattico nel giro di pochi secondi dall'iniezione, cosa che impone una terapia immediata con adrenalina e corticosteroidi. La frequenza degli shock anafilattici è rara, tra 1/10 000 e 1/25 000; secondo alcuni autori si verifica un caso ogni 7 500 000 iniezioni. Tale reazione è dovuta all'azione di anticorpi IgE fissati sui basofili e diretti contro la penicillina.
Effetti abbastanza frequenti sono nausea accompagnata da dolore epigastrico e tromboflebite conseguente all'iniezione intramuscolare.
Effetti poco frequenti sono anemia emolitica e dermatite esfoliativa.
Effetti infrequenti sono neuropatia, diarrea, vomito, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia, rash cutanei, artralgia, superinfezioni batteriche o micotiche, ascessi in sede iniettiva con necrosi tissutale, dolore venoso, occlusione arteriolare.
Con gli aminoglicosidi la penicillina ha un'azione sinergica, ma fisicamente e chimicamente sono incompatibili. Alte dosi di penicillina possono interferire con la secrezione renale di metotrexate. Il concomitante uso di FANS prolunga l'emivita della penicillina, sia perché questi competono con l'eliminazione urinaria, sia perché spiazzano la penicillina dai legami proteici. Il probenecid è in grado di bloccare la secrezione tubulare della penicillina.
La penicillina G è un agente battericida attivo contro i microrganismi che non sviluppano penicillinasi, enzima che converte la penicillina ad acido penicilloico, inattivo. A scopo terapeutico è utilizzata da sola o in associazione con aminoglicosidi, imidazolici, clindamicina. La penicillina G è somministrata per lo più per via intramuscolare o endovenosa. In quest'ultimo caso va posta molta attenzione a che non vengano utilizzate formulazioni contenenti procaina, che somministrata ev causa arresto cardiaco. La posologia è molto variabile: a seconda della gravità dell'infezione si passa dalle 25 000 alle 500 000 UI/kg/die, divise in 6 dosi ogni 4 ore. Nei pazienti con creatinina clearance di 10-50 mL/min si deve usare una dose ridotta ogni 5 ore o ogni 12 ore; nei pazienti con creatinina clearance inferiore a 10 mL/min si deve passare a dosi minori in un maggior lasso di tempo.
Benzilpenicillina benzatinica: * Wycillina A.P. fiale im 1200 000 UL 600 000 Ul.
Benzilpenicillina benzatinica + benzilpenicillinapotassica + benzilpenicillina procainica: * Triwycillina fiale im 1200 000 UI (300 000 Ul per ogni penicillina),
Penicillina G potassica: * Penicillina G Potassica fiale im 1000 000 UL
Penicillina G sodica: * Penicillina G Sodica Farmitalia fiale im 1000 000 UL * Penicillina G Sodica ICAR fiale im osped 1000 000 UI.
La penicillina V o fenossipenicillina è stabile al pH gastrico ed è quindi somministrabile per via orale.
Ha uno spettro d'azione ridotto rispetto alla penicillina G.
Viene assorbita nel duodeno nel 50-60% dei casi, con maggiore stabilità rispetto alla penicillina G. Si lega alle proteine plasmatiche per il 75-89%, diffonde come la penicillina G, per il 35-70% viene metabolizzata a composti inattivi. Viene eliminata nelle urine rapidamente, con un'emivita di 0.5-0.8 ore.
Non deve essere utilizzata in pazienti con ipersensibilità accertata verso le penicilline e le cefalosprine
Sono rappresentati da disturbi gastrointestinali, soprattutto nausea e lingua nigra
Le indicazioni sono quelle della penicillina G, alla quale viene preferita quando è sufficiente il trattamento per via orale, tenuto conto della gravita della situazione. La posologia quotidiana è di 3-4.000.000 UL
Le aminopenicilline sono stabili ad ambiente acido e hanno uno spettro più ampio rispetto alla penicillina G e V, che si estende ad alcuni bacilli Gram negativi. Comprendono un folto gruppo di composti, di cui l'ampicillina è il capostipite.
L'ampicillina, aminopenicillina con un gruppo aminico con una catena laterale attaccata alla struttura base della penicillina, è in grado di penetrare meglio attraverso la membrana di molti batteri Gram negativi e ha un ampio spettro d'azione, dall'Haemophilus influenzae allo pneumococco. L'ampicillina viene comunque rapidamente distrutta dalla beta-lattamasi e non viene quindi consigliata per i ceppi di Haemophilus produttori di beta-lattamasi.
L'ampicillina deve essere vietata ai pazienti con ipersensibilità alle penicilline. Deve essere usata con cautela nei pazienti con insufficienza renale e negli anziani, in dui è diminuita la secrezione tubulare.
La nausea e la diarrea costituiscono gli effetti indesiderati più comuni, seguiti di vomito, glossite, stomatite, colite pseudomembranosa, nefrite interstizil acuta, anemia, trombocitopenia, cosinofilia, leucopenia, dolore nel punto dell'inezione, rash eritematoso maculopapuloso, sovrinfezione batterica o fungina.
L'ampicillina può impedire l'assorbimento di altri farmaci a causa dell'effeitto sulla flora batterica intestinale. La contemporanea assunzione di allopurinolo può aumentare il rischio di rash. L'ampicillina può interferire con la e crezione tubulare di methotrexate, mentre la sua eliminazione può essere inibita dalla contemporanea assunzione di probenecid.
L'ampicillina trova indicazione in molte varietà di infezioni non solo polmonari, ma anche enteriche, biliari, urinarie, ecc.
Il dosaggio dipende dalla gravità della patologia, dall'età del paziente e dalla funzione renale.
L'ampicillina è generalmente somministrata per bocca (fino a 33.5 e al giorno), per via parenterale (500 mg im ogni 4-6 ore), per via endo~enoga lenta o per via intrapleurica.
E' un'aminopenicillina con azione e usi simili a quelli dell'ampicillina, da cui si differenzia per un migliore assorbimento dal tratto gastrointestinale, meno influenzato dal cibo. Il suo spettro d'attività è esteso dalla contemporanea somministrazione di inibitori delle beta-lattamasi, come l'acido clavulanico, presente in molte preparazioni commerciali.
Assorbimento L'amoxicillina è resistente alla inattivazione da parte dell'ambiente acido dello stomaco. t più rapidamente e completamente assorbita rispetto all'ampicillina (circa l'80%). L'assorbimento non viene influenzato dalla presenza di cibo. Il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto tra 1 e 2.5 ore dopo una singola dose orale o dopo un'iniezione intramuscolare.
Distribuzione. Viene ben distribuita nel liquido pleurico e nel polmone, nei seni mascellari, nelle secrezioni bronchiali, nelle tonsille, nell'escreato.
Il 20% si lega alle proteine plasmatiche. L'emivita plasmatica è di 1-1.5 ore, ma può aumentare in rapporto all'età e alla funzione renale.
Metabolismo Viene parzialmente metabolizzata dal fegato in composti inattivi.
Eliminazione Circa il 60% della dose viene eliminato immodificato
nelle urine in 6 ore attraverso la filtrazione glomerulare e la secrezione tubulare.
L'amoxicillina è da somministrare con cautela in pazienti con anamnesi di epatite, psicosi, insufficienza renale, dermatiti ricorrenti, epilessia. disturbi cardiovascolari, edema periferico, ipotensione ortostatica. Non è da prescrivere in soggetti con ipersensibilità a penicilline. Nell'anziano è da assumersi con attenzione, a causa di effetti a carico del SNG
Effetti indesiderati che si rilevano abitualmente sono insonnia e nausea, mentre meno frequenti sono dispnea, edemi periferici, ipotensione ortostatica, depressione, affaticabilità, confusione, psicosi, allucinazioni, ansia, irritabilità. cefalea, difficoltà nella concentrazione.
Interazioni
Con l'alcol si registrano episodi di
confusione, affaticabilità,
ipotensione. Con gli anticolinergici si può avere
un incremento degli effetti di questi ultimi, così come con gli stimolanti il SNC.
L'amoxicillina è il 4-idroisi-analogo dell'ampicilina, ed è utilizzata in un'ampia
varietà di infezioni: dall'actinomicosi alle infezioni biliari, dalle bronchili
alle endocarditi, dalle gastroenteriti alla gonorrea, dalle infezioni urinarie quelle
midollari, ecc. L'associazione con acido clavulanico amplia ancor più lo spettro.
garantendo anche la copertura contro gli agenti microbici amoxicillina-resistenti.
cosa non infrequente nelle infezioni delle vie respiratorie. L'amoxicillina è disponibile
in formulazioni per via orale o per via parenterale, anche in associazione con acido
clavulanico. La dose usuale per bocca corrisponde a 250-500 g ogni 8 ore, per iniezione
intramuscolare 500 mg ogni 8 ore.
E' considerata un profarmaco, poiché, dopo aver subito idrolisi. libera ampicillina.
Le sue caratteristiche sono quindi simili all'ampicillina, da cui si differenzia
per un assorbimento più rapido e completo e poco influenzato dal cibo e perché provoca
diarrea più frequentemente. Il picco plasmatico viene raggiunto 30'-60' minuti dopo
la somministrazione.
vedi anche l'indice
di pneumologia
Uso e somministrazione
Bacampacillina