L'annegamento in acqua dolce
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Il caso clinico.
Un giovane paziente giunge alla nostra attenzione proveniendo dalla
rianimazione. Si è immerso in piscina a lungo, una
piscina ovviamente che conteneva acqua dolce clorata ed, insieme
ad un gruppo di amici, non sapendo nuotare, facendo il bagno di notte, è stato colto
da malessere, ed è rimasto senza coscienza per una manciata infinita di secondi,
e l'acqua dolce ha cominciato ad entrare nei polmoni. Si è, dunque, verificato un
annegamento da acqua dolce. Quando il paziente giunge al Pronto
soccorso, la sua emogas documenta grave ipossemia (pO2 48.1 mmHg
, pCO2 38.4 pH 7.342 K+ 2.95 mmol/L . ) Si procede ad intubazione orotracheale
e prima viene effettuata una toilette delle vie respiratorie che evidenzia la essudazione
di liquido siero-ematico in copiosa quantità. L'emocromo evidenzia leucocitosi neutrofila.
Il paziente viene trattato con Ventilazione assistita meccanica, si stabilizza l'emodinamica,
si prescrive antibiotico (sulbactam ed ampicillina, gentamicina, si somministrano
potassio 30 mEq e bicarbonati). In terza giornata transita in reparto di medicina,
per proseguo cure ed osservazione, una volta estubato. In reparto fu evidenziata
una emolisi massiva, che causò rialzo dei valori della
bilirubina indiretta per circa una settimana.
E' importante questa distinzione, perché non si tratta della stessa evenienza. Nel
primo caso, l'acqua dolce che, come sappiamo, non essendo carica di Sali,
è ipotonica rispetto al sangue, che ha una sua osmolarità di circa 300 milliosmoli
e, pertanto, entrata negli alveoli, passa per il principio della osmosi, a diluire
il sangue, essendo viene rapidamente assorbita dal sistema dei capillari alveolari
polmonari. Una volta in circolo il danno diventa evidente:
a) il volume del sangue si in crementa (ipervolemia)
b) il sangue si diluisce e la sua osmolarità (emodiluizione) si riduce
c) i globuli rossi che non trovano il loro ambiente fisiologico, vanno incontro
ad emolisi (distruzione dei globuli rossi), perché le loro pompe ioniche non riescono
a bilanciare la perdita di soluti,
d) la rotture dei globuli libera potassio in circolo e ne deriva iperpotassiemia
ed anemia.
e) Il cuore sia per l'ischemia, sia per le alterazioni del circolo (iperpotassemia
improvvisa) e lo stress subito, subisce un danno col il rischio di fibrillazione
ventricolare a cui fa seguito il rapido arresto del cuore.
Nell'annegamento da acqua salata, essendo l'acqua di mare ricca di
sali, cioè ipertonica, il meccanismo è all'inverso rispetto al precedente. Infatti
l'acqua salata negli alveoli provoca il passaggio di liquidi (plasma e di proteine)
dai capillari sanguigni verso gli alveoli. Ciò provoca:
a) per perdita del volume di sangue circolante
b) anossia per il fatto ostruttivo causato dalla presenza di acqua nelle vie respiratorie
( cfr apparato_respiratorio ),
c) emoconcentrazione in assenza di emolisi e quindi senza alterazioni della potassiemia,
d) non fibrillazione ventricolare,
ma una graduale diminuzione della forza contrattile cardiaca con
collasso cardiovascolare e asistolia
irreversibile.
Nell'annegamento avremo una serie di momenti di cui la durata complessiva varia,
se questo avviene in acqua dolce o salata infatti la durata è di 3-5 minuti nell'annegamento
in acqua dolce e di 6-7 minuti nell'annegamento in acqua di mare. Le fasi sono:
a) fase della sorpresa in cui il soggetto compie il primo atto di respiro e poi
si blocca
b) fase della resistenza, in cui si blocca la glottide ed impedisce il passaggio
di acqua.
c) Fase della dispnea respiratoria, con ipercapnia e respiri affannosi anche sott'acqua
d) Fase apnoica con perdita di coscienza
e) Fase terminale con gasping (boccheggiamento)
Il paziente va rianimato ma prima viene posizionato in posizione laterale di sicurezza.
(cfr : Il primo soccorso
rianimazione )
In sostanza si mette di fianco per consentire che smaltisca quando ingurgitato e
si effettuano manovre per aiutarlo in tal senso, cioè a liberare le vie respiratorie
e a non fare inalare acqua o rigurgiti.
Annegamento da acqua dolce, scanogramma TAC del torace
in fase di avanzata risoluzione, 3 giornata
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A questo punto, valutate le sue funzioni vitali (BSL), battito cardiaco compreso,
si attuerà la respirazione bocca a bocca. Di tanto in tanto si provvederà ad attuare
la cosiddetta pratica del G.A.S, cioè guardare, ascoltare e sentitre se riparte
il cuore ed il respiro, magari con colpi di tosse, mentre si chiama il 118 in Italia
ed il 112 all'estero per ottenere i soccorsi specifici. Talora
può essere indicata la manovra di Heimlich, per consentire
la liberazione delle vie respiratorie dall'acqua. Il soccorritore si pone
alle spalle dell'infortunato e lo cinge ponendo il pugno chiuso alla bocca dello
stomaco, tra lo sterno e l'ombelico. A questo punto preme in modo rapido, forte
e ripetuto il pugno verso la testa dell'infortunato facendo contemporaneamente anche
pressione sull'addome. L'infortunato dovrebbe rigettare immediatamente l'oggetto
che gli ha ostruito le vie aeree. Una volta che l'acqua è defluita possiamo stendere
l'annegato in posizione supina e procedere con la respirazione artificiale. Nel
caso che anche il battito cardiaco sia assente bisogna attuare oltre alla respirazione
artificiale anche il massaggio cardiaco.
indice della visita del paziente