ANGINA CRONICA STABILE

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• #Che cosè unangina stabile
• #Classificazione funzionale dell'angina pectoris secondo la New York Heart Association (classificazione NYHA)

Che cos'è un'angina stabile?

Il caso clinico. Un paziente si ricovera da noi e riferisce di essere affetto cardiopatia ischemica. Gli chiediamo se ha avuto un infarto. Nega, ma ci dice di essersi sottoposto ugualmente ad intervento di PTCA e stenting, in 2 sedute differenti, a seguito di una sintomatologia che insorgeva per sforzi prestabiliti. In pratica succedeva che ad un certo punto della sua giornata lavorativa (il paziente era imbianchino), dopo aver iniziato a lavorare di buona lena, per circa un'ora, accusava sudorazione ed un dolore con stanchezza alla mandibola, con sensazione di peso al cuore, per cui doveva fermarsi, almento una buona mezz'ora prima di riprendere il lavoro. Il cardiologo che lo aveva in cura, gli aveva consigliato, appunto, un intervento di coronarografia che era stato completato con stenting sulla D.A.

Elementi per la diagnosi di angina cronica stabile:

L'elemento clinico più importante è quello di escludere l'angina instabile che prevede un iter diagnostico-terapeutico di prima urgenza. Nel dubbio, specie nell'angina di nuova insorgenza, il paziente va ospedalizzato per essere sottoposto alle necessarie indagini di approfondimento. Esami utili: 1) ECG a riposo: depressione del tratto ST ed inversione dell'onda T (ma in oltre 1/3 dei pazienti l'ECG è normale). 2) Monitoraggio ambulatoriale dell'ECG (esame Holter) per eventuali episodi di ischemia silente e/o aritmie. 3) ECG da sforzo (per una valutazione dei casi dubbi). 4) Scintigrafia miocardica da sforzo con Tallio 201 : evidenzia difetti di perfusione in pazienti con ECG da sforzo di diffìcoltosa interpretazione o con test non effettuabile. 5) Ecocardiografia: dimostra anomalie della contrattilità della parete miocardica. 6) Ecocardiografia da stress farmacologico (per lo più con dobutamina) in pazienti con ECG da sforzo non affidabile o ber ricercare la presenza di miocardio ibernato. 7) Coronarografia: pazienti con sintomatologia resistente al trattamento a dosi piene o nei casi che rimangano dubbi dopo l'uso di metodiche non invasive.

Attacco acuto anginoso

— Il paziente con storia di angina ed episodio acuto in atto deve avvisare subito il medico quando un attacco non cessi dopo l'assunzione di tre compresse di nitroderivati per via sublinguale.
— Qualora il medico sia presente, è necessario che egli attenda la cessazione dell'attacco, dato il rischio sempre presente di complicanze aritmiche.
— Poiché i nitroderivati (specie se si è alla prima somministrazione) possono talvolta dare tachicardia e/o ipotensione, con il rischio di accentuare l'angina, è utile, alle prime somministrazioni, controllare ripetutamente pressione arteriosa e frequenza cardiaca:
nitroglicerina (Trinitrina Erba cf 0,30 mg). Pos: 1 cf per via sublinguale ripetibile ogni 5 min. Modalità di assunzione: il confetto va frantumato in bocca e trattenuto in sede sottolinguale; il paziente deve stare seduto o sdraiato per evitare fenomeni ortostatici. oppure
isosorbide dinitrato (Carvasin cpr 5 mg sublinguali). Pos: 1 cpr per via
sublinguale ripetibile dopo 1-2 ore. Di tali farmaci si può fare pure un'assunzione profilattica prima di compiere uno sforzo ed anche prima di un rapporto sessuale se questo genera angor. Se il dolore non cessa dopo 3 confetti ospedalizzare, avendo cura che l'assistenza medica sia presente durante la fase di trasporto del paziente.

Classificazione funzionale dell'angina pectoris secondo la New York Heart Association (classificazione NYHA)

Classe I: i sintomi si manifestano solo con attività inusuali (coinvolgimento funzionale minimo o nullo)
Classe II: i sintomi si manifestano con attività prolungata o poco più che usuale (coinvolgimento funzionale modico)
Classe III: i sintomi si manifestano con attività usuale (coinvolgimento funzionale moderato)
Classe IV: i sintomi si manifestano a riposo (coinvolgimento funzionale severo)

Principali caratteristiche dei nitroderivati

Sono vasodilatatori venosi che a livello cardiaco agiscono, sia provocando una ridistribuzione del flusso ematico a favore delle aree ischemiche, sia riducendo il precarico ed il postcarico. La via di somministrazione differenzia notevolmente le varie formulazioni. La via sublinguale viene usata nell'attacco acuto e prima di intraprendere un'attività in grado di scatenare l'attacco. L'effetto si ha in qualche minuto ma la sua durata è piuttosto breve.
— Le vie orale e transdermica richiedono dosaggi nettamente più elevati poi che è necessario saturare la capacità di degradazione del fegato. Con questo formulazioni si raggiungono livelli ematici stabili sebbene sia possibile che si sviluppi tolleranza (vedi effetti collaterali) Per ridurre il rischio che si sviluppi tolleranza per le formulazioni orali è consigliata la somministrazione asimmetrica un'ora prima o due ore dopo la prima colazione ed il pranzo, evitando la somministrazione serale. Nei pazienti affetti da angina notturna è però necessaria una somministrazione serale per cui l'intervallo senza farmaco andrebbe spostato nelle ore diurne. Per le formulazioni transdermiche invece si consiglia l'applicazione mattutina del sistema transdermico e la rimozione prima dell'addormentamento sempre allo scopo di prevenire l'instaurazione di uno stato di tolleranza.
— La via endovenosa (nitroglicerina ev Venitrin flebo fi 5 mg]) permette un immediato raggiungimento di livelli terapeutici anche se vi può essere un notevole effetto ipotensivo sistemico che richiede il monitoraggio presso-rio ed elettrocardiografico. Tale formulazione si è dimostrata utile nel trattamento del vasospasmo coronarico, dell'angina di Prinzmetal e dell'edema polmonare acuto. Metabolismo: in gran parte metabolizzati dal fegato.
Emivita: nitroglicerina: 1-4 minuti. Isosorbide dinitrato 50 minuti. Isosorbide mononitrato 5 ore.
Effetti collaterali: la cefalea è frequente ma spesso cede dopo i primi giorni di trattamento. Altre volte è richiesta una riduzione delle dosi oppure la sospensione del trattamento. La cefalea può essere inizialmente trattata con aspirina o paracetamolo. In alternativa il trattamento con tenitramina (Tenitran cpr 10 mg) può dare minore o nulla cefalea. Meno frequenti sono vertigine, irrequietezza, apprensione. Non rari ipotensione, offuscamento del visus, tachicardia, sincope. L'isosorbide dinitrato può dare bradicardia paradossa. Rare sono la dermatite da contatto (forme transdermiche) e le vampate di calore. Molto rara la metemoglobinemia con cianosi nei soggetti geneticamente carenti di metemoglobina reduttasi.

Controindicazioni

Ipersensibilità, anemia severa. Usare con prudenza in gravidanza, allattamento e fanciullezza. La tolleranza si verifica solo in una parte dei pazienti e prevalentemente in quelli che assumano preparazioni che danno livelli plasmatici stabili (forme orali a cessione protratta e cerotti). Qualora compaia, vanno distanziati il più possibile gli orari di somministrazione. E generalmente sufficiente l'interruzione di alcune ore perché la tolleranza cessi. Formulazioni
— Nitroglicerina (Trinitrina cpr). Pos: 1 cpr per via sublinguale ripetibile ogni 5 min per 2-3 volte.
- Nitroglicerina transdermica (Triniplas 5, 10, 15). Pos: applicare un cerotto pei 12-14 ore. A meno che non vi sia angina notturna il sistema va applicato il primo mattino e rimosso la sera tardi.
Isosorbide dinitrato (Carvasin cpr 5 mg sublinguali). Pos: una cpr per via Hublinguale ripetibile dopo 1-2 ore.
Isosorbide dinitrato (Nitrosorbide cpr 10 mg). Pos: una cpr per os ripetibile ogni 2-4 ore.
Isosorbide dinitrato (Nitrosorbide cpr 20 e 40 mg). Pos: una cpr per os 2 \ ulte al giorno.
Isorhide mononitrato (Monoket cpr 20 e 40 mg). Pos: una cpr 2-3 volte al giorno.
Isorbide mononitrato (Monoket cps r.p. 50 mg). Pos: una cps al giorno.

Trattamento dell'angina cronica stabile

Effetti del trattamento cronico sono quelli (1) di ridurre la frequenza e la durata degli attacchi, (2) di migliorare la tolleranza all'esercizio, (3) di ridurre la domanda di ossigeno. Fondamentale è anche la simultanea correzione di tutti gli altri fattori di rischio cardiovascolare eventualmente presenti (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, fumo, ridotta attività fisica, obesità ecc.) Il cardine della terapia di mantenimento dell'angina è costituito da categorie di farmaci tra loro associabili quali nitroderivati, antiaggreganti, betabloccanti, calcioantagonisti. Vanno infine identificate e corrette eventuali condizioni associate capaci di aumentare il consumo di ossigeno quali anemia, tireotossicosi, obesità \ era, febbre, infezioni, elevata frequenza cardiaca.

Antiaggreganti

Tutti i pazienti con angina cronica stabile devono essere trattati per almeno 4 anni con acido acetilsalicilico alla dose di 75 mg/die a meno che non vi siano delle chiare controindicazioni all'uso di questo farmaco. In questo caso può non di rado essere sostituito da altri antiaggreganti. Valide alternative all'aspirina sono costituite dalla ticlopidina, dal clopidogrel e da altri antiaggreganti Betabloccanti
Betabloccanti rimangono farmaci di prima scelta nella cardiopatia ischemica cronica perché efficaci, poco costosi, utilizzabili in monosomministrazione giornaliera e spesso in grado di prevenire le aritmie, il reinfarto e la morte improvvisa; atenololo (Tenormin cpr 100 mg): Pos: 50-200 mg/die, meglio ancora il bisoprololo (a partire da 1,25 fino a 5 mg)(es. cardicor, sequacor ecc) ed il carvedilolo (dilatrend 6,25 - 25 mg)

Calcioantagonisti

Sono in genere considerati di terza scelta e vengono somministrati in caso di intolleranza ai betabloccanti oppure aggiunti in pazienti in cui i farmaci di cui sopra siano stati insufficientemente efficaci. I calcioantagonisti non devono essere usati nel postinfarto perché si sono dimostrati incapaci di ridurre la mortalità. Vi sono alcune differenze importanti tra i vari farmaci calcioantagonisti usati nella cardiopatia ischemica:

Associazioni farmacologiche per la cura dell'angina

L'associazione di nitroderivati con betabloccanti viene effettuata nell'angina da sforzo quando i soli betabloccanti non fossero stati sufficienti. In questo caso vie ne anche controllata la tachicardia riflessa che i nitroderivati spesso provocano L'associazione di calcioantagonisti con betabloccanti può essere effettuata usando le diidropiridine che non hanno significativa azione inotropa negativa. Vanno però evitati verapamil e diltiazem (per evitare una doppia azione inotropa negativa e bradicardizzante). L'associazione di nitroderivati con calcioantagonisti può essere particolarmente utile, usando le diidropiridine, in soggetti che abbiano insufficienza cardiaca o problemi di conduzione AV. L'associazione di nitroderivati, calcioantagonisti diidropiridinici e betabloccanti può essere utile in soggetti con angina resistente.

Altri farmaci

Le statine per la loro probabile azione diretta sulla placca e sull'endotelio sono divenute un presidio irrinunciabile nel trattamento di tutti i casi di angina stabile. Gli ACE-inibitori: sembrano esercitare un potente effetto protettivo verosimilmente sull'endotelio del miocardio per cui sono indicati nel trattamento dell'angina. Infine la trimetazidina (Vastarel cpr 20 mg. Pos: 1 cpr tre volte al giorno) rappresenta un'ulteriore opzione terapeutica in quanto ha dimostrato di ridurre la sintomatologia quando aggiunta a pazienti con angina resistente ai betabloccanti o ai calcioantagonisti. Comunque di regola i pazienti con angina refrattaria a più farmaci antianginosi devono essere sottoposti a coronarografia.

Opzioni chirurgiche per la cura dell'angina pectoris

Per i pazienti con angina refrattaria alla terapia medica standard è molto spesso indicato l'intervento di rivascolarizzazione. Nel sottogruppo con malattie del principale sinistro o con malattia dei tre vasi con ridotta funzione ventri-linistra il trattamento chirurgico costituisce l'opzione di prima scelta. I nuora documentato che l'angioplastica (con o senza impianto di stent) < mi beneficio prognostico in pazienti con angina cronica stabile.

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