Il caso clinico. Un paziente si ricovera da noi e riferisce di essere affetto cardiopatia ischemica. Gli chiediamo se ha avuto un infarto. Nega, ma ci dice di essersi sottoposto ugualmente ad intervento di PTCA e stenting, in 2 sedute differenti, a seguito di una sintomatologia che insorgeva per sforzi prestabiliti. In pratica succedeva che ad un certo punto della sua giornata lavorativa (il paziente era imbianchino), dopo aver iniziato a lavorare di buona lena, per circa un'ora, accusava sudorazione ed un dolore con stanchezza alla mandibola, con sensazione di peso al cuore, per cui doveva fermarsi, almento una buona mezz'ora prima di riprendere il lavoro. Il cardiologo che lo aveva in cura, gli aveva consigliato, appunto, un intervento di coronarografia che era stato completato con stenting sulla D.A.
Elementi per la diagnosi di angina cronica stabile:
1) sintomi di angina stabile tipica: dolore costrittivo retrosternale, al collo, alla mandibola, ad uno o ad entrambi gli arti superiori che insorge in seguito ad attività fisica e cessa con il riposo o con nitroglicerina sublinguale oppure sintomi di angina stabile atipica: in questi casi è presente solo una delle modalità di inizio o cessazione del dolore;
L'elemento clinico più importante è quello di escludere l'angina instabile
che prevede un iter diagnostico-terapeutico di prima urgenza. Nel dubbio, specie
nell'angina di nuova insorgenza, il paziente va ospedalizzato per essere sottoposto
alle necessarie indagini di approfondimento. Esami utili: 1) ECG a riposo: depressione
del tratto ST ed inversione dell'onda T (ma in oltre 1/3 dei pazienti l'ECG è
normale). 2) Monitoraggio ambulatoriale dell'ECG (esame Holter) per eventuali
episodi di ischemia silente e/o aritmie. 3) ECG da sforzo (per una valutazione
dei casi dubbi). 4) Scintigrafia miocardica da sforzo con Tallio 201 : evidenzia
difetti di perfusione in pazienti con ECG da sforzo di diffìcoltosa interpretazione
o con test non effettuabile. 5) Ecocardiografia: dimostra anomalie della contrattilità
della parete miocardica. 6) Ecocardiografia da stress farmacologico (per lo più
con dobutamina) in pazienti con ECG da sforzo non affidabile o ber ricercare la
presenza di miocardio ibernato. 7) Coronarografia: pazienti con sintomatologia
resistente al trattamento a dosi piene o nei casi che rimangano dubbi dopo l'uso
di metodiche non invasive.
Il paziente con storia di angina ed episodio acuto in atto deve avvisare
subito il medico quando un attacco non cessi dopo l'assunzione di tre compresse
di nitroderivati per via sublinguale.
Qualora il medico sia presente, è necessario che egli attenda la cessazione
dell'attacco, dato il rischio sempre presente di complicanze aritmiche.
Poiché i nitroderivati (specie se si è alla prima somministrazione) possono
talvolta dare tachicardia e/o ipotensione, con il rischio di accentuare l'angina,
è utile, alle prime somministrazioni, controllare ripetutamente pressione arteriosa
e frequenza cardiaca:
nitroglicerina (Trinitrina Erba cf 0,30 mg). Pos: 1 cf per via sublinguale ripetibile
ogni 5 min. Modalità di assunzione: il confetto va frantumato in bocca e trattenuto
in sede sottolinguale; il paziente deve stare seduto o sdraiato per evitare fenomeni
ortostatici. oppure
isosorbide dinitrato (Carvasin cpr 5 mg sublinguali). Pos: 1 cpr per via
sublinguale ripetibile dopo 1-2 ore. Di tali farmaci si può fare pure un'assunzione
profilattica prima di compiere uno sforzo ed anche prima di un rapporto sessuale
se questo genera angor. Se il dolore non cessa dopo 3 confetti ospedalizzare,
avendo cura che l'assistenza medica sia presente durante la fase di trasporto
del paziente.
Classe I: i sintomi si manifestano solo con attività inusuali (coinvolgimento
funzionale minimo o nullo)
Classe II: i sintomi si manifestano con attività prolungata o poco più
che usuale (coinvolgimento funzionale modico)
Classe III: i sintomi si manifestano con attività usuale (coinvolgimento
funzionale moderato)
Classe IV: i sintomi si manifestano a riposo (coinvolgimento funzionale
severo)
Sono vasodilatatori venosi che a livello cardiaco agiscono, sia provocando
una ridistribuzione del flusso ematico a favore delle aree ischemiche, sia riducendo
il precarico ed il postcarico. La via di somministrazione differenzia notevolmente
le varie formulazioni. La via sublinguale viene usata nell'attacco acuto e prima
di intraprendere un'attività in grado di scatenare l'attacco. L'effetto si ha
in qualche minuto ma la sua durata è piuttosto breve.
Le vie orale e transdermica richiedono dosaggi nettamente più elevati
poi che è necessario saturare la capacità di degradazione del fegato. Con questo
formulazioni si raggiungono livelli ematici stabili sebbene sia possibile che
si sviluppi tolleranza (vedi effetti collaterali) Per ridurre il rischio che si
sviluppi tolleranza per le formulazioni orali è consigliata la somministrazione
asimmetrica un'ora prima o due ore dopo la prima colazione ed il pranzo, evitando
la somministrazione serale. Nei pazienti affetti da angina notturna è però necessaria
una somministrazione serale per cui l'intervallo senza farmaco andrebbe spostato
nelle ore diurne. Per le formulazioni transdermiche invece si consiglia l'applicazione
mattutina del sistema transdermico e la rimozione prima dell'addormentamento sempre
allo scopo di prevenire l'instaurazione di uno stato di tolleranza.
La via endovenosa (nitroglicerina ev Venitrin flebo fi 5 mg]) permette un immediato
raggiungimento di livelli terapeutici anche se vi può essere un notevole effetto
ipotensivo sistemico che richiede il monitoraggio presso-rio ed elettrocardiografico.
Tale formulazione si è dimostrata utile nel trattamento del vasospasmo coronarico,
dell'angina di Prinzmetal e dell'edema polmonare acuto. Metabolismo: in gran parte
metabolizzati dal fegato.
Emivita: nitroglicerina: 1-4 minuti. Isosorbide dinitrato 50 minuti. Isosorbide
mononitrato 5 ore.
Effetti collaterali: la cefalea è frequente ma spesso cede dopo i primi giorni
di trattamento. Altre volte è richiesta una riduzione delle dosi oppure la sospensione
del trattamento. La cefalea può essere inizialmente trattata con aspirina o paracetamolo.
In alternativa il trattamento con tenitramina (Tenitran cpr 10 mg) può dare minore
o nulla cefalea. Meno frequenti sono vertigine, irrequietezza, apprensione. Non
rari ipotensione, offuscamento del visus, tachicardia, sincope. L'isosorbide dinitrato
può dare bradicardia paradossa. Rare sono la dermatite da contatto (forme transdermiche)
e le vampate di calore. Molto rara la metemoglobinemia con cianosi nei soggetti
geneticamente carenti di metemoglobina reduttasi.
Ipersensibilità,
anemia severa. Usare con prudenza in gravidanza, allattamento e fanciullezza.
La tolleranza si verifica solo in una parte dei pazienti e prevalentemente in
quelli che assumano preparazioni che danno livelli plasmatici stabili (forme orali
a cessione protratta e cerotti). Qualora compaia, vanno distanziati il più possibile
gli orari di somministrazione. E generalmente sufficiente l'interruzione di alcune
ore perché la tolleranza cessi. Formulazioni
Nitroglicerina (Trinitrina cpr). Pos: 1 cpr per via sublinguale ripetibile ogni
5 min per 2-3 volte.
- Nitroglicerina transdermica (Triniplas 5, 10, 15). Pos: applicare un cerotto
pei 12-14 ore. A meno che non vi sia angina notturna il sistema va applicato il
primo mattino e rimosso la sera tardi.
Isosorbide dinitrato (Carvasin cpr 5 mg sublinguali). Pos: una cpr per via Hublinguale
ripetibile dopo 1-2 ore.
Isosorbide dinitrato (Nitrosorbide cpr 10 mg). Pos: una cpr per os ripetibile
ogni 2-4 ore.
Isosorbide dinitrato (Nitrosorbide cpr 20 e 40 mg). Pos: una cpr per os 2 \ ulte
al giorno.
Isorhide mononitrato (Monoket cpr 20 e 40 mg). Pos: una cpr 2-3 volte al giorno.
Isorbide mononitrato (Monoket cps r.p. 50 mg). Pos: una cps al giorno.
Effetti del trattamento cronico sono quelli (1) di ridurre la frequenza e la durata degli attacchi, (2) di migliorare la tolleranza all'esercizio, (3) di ridurre la domanda di ossigeno. Fondamentale è anche la simultanea correzione di tutti gli altri fattori di rischio cardiovascolare eventualmente presenti (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, fumo, ridotta attività fisica, obesità ecc.) Il cardine della terapia di mantenimento dell'angina è costituito da categorie di farmaci tra loro associabili quali nitroderivati, antiaggreganti, betabloccanti, calcioantagonisti. Vanno infine identificate e corrette eventuali condizioni associate capaci di aumentare il consumo di ossigeno quali anemia, tireotossicosi, obesità \ era, febbre, infezioni, elevata frequenza cardiaca.
Tutti i pazienti con angina cronica stabile devono essere trattati per almeno
4 anni con acido acetilsalicilico alla dose di 75 mg/die a meno che non vi siano
delle chiare controindicazioni all'uso di questo farmaco. In questo caso può non
di rado essere sostituito da altri antiaggreganti. Valide alternative all'aspirina
sono costituite dalla ticlopidina, dal clopidogrel e da altri antiaggreganti
Betabloccanti
Betabloccanti rimangono farmaci di prima scelta nella cardiopatia ischemica
cronica perché efficaci, poco costosi, utilizzabili in monosomministrazione giornaliera
e spesso in grado di prevenire le aritmie, il reinfarto e la morte improvvisa;
atenololo (Tenormin cpr 100 mg): Pos: 50-200 mg/die, meglio ancora il
bisoprololo (a partire da 1,25 fino a 5 mg)(es. cardicor, sequacor
ecc) ed il carvedilolo (dilatrend 6,25 - 25 mg)
Sono in genere considerati di terza scelta e vengono somministrati in caso di intolleranza ai betabloccanti oppure aggiunti in pazienti in cui i farmaci di cui sopra siano stati insufficientemente efficaci. I calcioantagonisti non devono essere usati nel postinfarto perché si sono dimostrati incapaci di ridurre la mortalità. Vi sono alcune differenze importanti tra i vari farmaci calcioantagonisti usati nella cardiopatia ischemica:
a) Verapamil e diltiazem hanno azione inotropa negativa, provocano induzione della frequenza cardiaca, sono attivi anche nella prevenzione delle aritmie. Sono controindicati nell'insufficienza cardiaca, nel blocco atrioventricolare e nell'ipotensione. Le dosi medie giornaliere sono per il verapamil (Isoptin 80 mg) 80-160 mg tre volte al giorno oppure per le formulazioni a lento rilascio (Isoptin 120 mg) 120-360 mg. Per il diltiazem (Dilzene cpr 60 mg) le dosi medie giornaliere' sono ili 30-80 mg 4 volte al giorno.L'associazione di nitroderivati con betabloccanti viene effettuata nell'angina da sforzo quando i soli betabloccanti non fossero stati sufficienti. In questo caso vie ne anche controllata la tachicardia riflessa che i nitroderivati spesso provocano L'associazione di calcioantagonisti con betabloccanti può essere effettuata usando le diidropiridine che non hanno significativa azione inotropa negativa. Vanno però evitati verapamil e diltiazem (per evitare una doppia azione inotropa negativa e bradicardizzante). L'associazione di nitroderivati con calcioantagonisti può essere particolarmente utile, usando le diidropiridine, in soggetti che abbiano insufficienza cardiaca o problemi di conduzione AV. L'associazione di nitroderivati, calcioantagonisti diidropiridinici e betabloccanti può essere utile in soggetti con angina resistente.
Le statine per la loro probabile azione diretta sulla placca e sull'endotelio
sono divenute un presidio irrinunciabile nel trattamento di tutti i casi di angina
stabile. Gli ACE-inibitori: sembrano esercitare un potente effetto protettivo
verosimilmente sull'endotelio del miocardio per cui sono indicati nel trattamento
dell'angina. Infine la trimetazidina (Vastarel cpr 20 mg. Pos: 1 cpr tre volte
al giorno) rappresenta un'ulteriore opzione terapeutica in quanto ha dimostrato
di ridurre la sintomatologia quando aggiunta a pazienti con angina resistente
ai betabloccanti o ai calcioantagonisti. Comunque di regola i pazienti con angina
refrattaria a più farmaci antianginosi devono essere sottoposti a coronarografia.
Per i pazienti con angina refrattaria alla terapia medica standard è molto
spesso indicato l'intervento di rivascolarizzazione. Nel sottogruppo con malattie
del principale sinistro o con malattia dei tre vasi con ridotta funzione ventri-linistra
il trattamento chirurgico costituisce l'opzione di prima scelta. I nuora documentato
che l'angioplastica (con o senza impianto di stent) < mi beneficio prognostico
in pazienti con angina cronica stabile.
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