Gli aneurismi sono dilatazione, a mo' di piccola sacca, localizzati a carico dei vasi sanguigni dell'encefalo che possono rompersi in qualsiasi momento, causando un accidente cerebro-vascolare emorragico con gravi conseguenze per un soggetto, specialmente in giovane età, per esempio se soffre di crisi ipertensive. Essi possono essere di origine congenita, traumatica, arteriosclerotica o settica/infettiva. Gli aneurismi congeniti e traumatici sono quelli più frequenti a livello cerebrale e rappresentano la causa principale di morte per ACV. Più del 90% degli aneurismi cerebrali sono di tipo congenito. Nell'adulto, vengono riscontrati nel 4% di tutte le autopsie e nel 20% dei casi si tratta di aneurismi multipli. Nelle famiglie in cui due o più membri sono stati colpiti da emorragia subaracnoidea, vi è una probabilità tra il 10 e il 20% di essere portatori di aneurisma. I maschi e le femmine sono colpiti in eguale misura, anche se alcune particolari localizza-zioni degli aneurismi sono predominanti in uno dei due sessi.
Un importante fattore eziologico è rappresentato dalla debolezza strutturale dello
strato intermedio della parete vascolare (tonaca media). Un
difetto dello strato muscolare della tonaca media può portare ad una protrusione
della tonaca intima. Questo si verifica in modo particolare nei punti dove le arterie
si biforcano. Nei lattanti gli aneurismi sono molto rari, il che suggerisce un ruolo
di fattori postnatali (e dell'età in particolare). A causa dell'arteriosclerosi,
di alterazioni infiammatorie e della degenerazione dell'intima, si verifica una
alterazione strutturale della tonaca elastica della parete vascolare che indebolisce
il vaso. L'esatta incidenza di tale patologie è sconosciuta; da studi autoptici,
l'incidenza è stimata intorno al 5%. Oggi è comunemente accettato che gli aneurismi
sono lesioni acquisite, legate ad un processo degenerativo che coinvolge
il tessuto connettivo della parete del vaso, in cui l'aterosclerosi probabilmente
gioca un ruolo molto importante insieme ad altri fattori (fumo, ipertensione, diabete).
Vi sono altre condizioni patologiche meno comuni in cui gli aneurismi cerebrali
possono verificarsi; tra loro ci sono alcune malattie sistemiche del tessuto connettivo,
come la displasia fibromuscolare, la sindrome di Ehlers-Danlos, la sindrome di Marfan,
la neurofibromatosi, il rene policistico e la coartazione aortica.
Gli aneurismi congeniti seguono tre regole fondamentali per quanto riguarda la loro
localizzazione:
• questi aneurismi compaiono solo nei punti di biforcazione delle arterie;
• gli aneurismi si formano sempre in un tratto ricurvo di un'arteria o a livello
di un cambio di direzione, cioè nei punti dove l'arteria deve sopportare un sovraccarico
maggiore;
• gli aneurismi sacciformi assumono la medesima direzione che seguirebbe la corrente
ematica se l'arteria non presentasse un tragitto ricurvo. Globalmente, gli aneurismi
si localizzano nell'85% dei casi nel territorio anteriore (arteria carotide interna
e suoi rami) e nel 15% dei casi in quello posteriore (sistema vertebra-basilare).
Le arterie più frequentemente colpite sono le arterie comunicanti anteriore e posteriore
nel territorio anteriore e l'arteria basilare nel territorio posteriore.
Gli aneurismi hanno generalmente un diametro compreso tra 4 e 7 mm. Tuttavia, gli aneurismi giganti possono raggiungere dimensioni superiori ai 2,5 cm, Gli aneurismi di piccole dimensioni (< 5 mm) hanno meno probabilità di rompersi e il rischio di emorragia sembra essere correlato alle dimensioni dell'aneurisma. La rottura di un aneurisma congenito provoca in genere un'emorragia subaracnoidea, dato che questo tipo di aneurisma si trova normalmente libero all'interno delle cisterne subaracnoidee. Diversamente, la rottura di un aneurisma acquisito è più probabile che causi una emorragia cerebrale. Meno frequentemente, se la rottura di un aneurisma provoca un'invasione della dura madre si possono formare ematomi subdurali.
Negli aneurismi di grandi dimensioni che non sono andati incontro a rottura, possono comparire sintomi dovuti alla compressione di encefalo, tronco encefalico, o dei nervi cranici a seconda della loro posizione, Nel 20% circa dei casi, si verifica una paralisi oculo-motoria, causata da un aneurisma della arteria carotide interna o di un suo ramo, l'arteria comunicanti anteriore. Inoltre, aneurismi a carico degli stessi vai possono comprimere e causare atrofia anche del nervo ottico, con conseguente perdita del visus. Le emorragie causate dalla rottura di un aneurisma si instaurano rapidamente e provocano una sintomatologia piuttosto variabile. Nel 90% dei casi, l'aneurisma si presenta con una emorragia subaracnoidea, caratterizzata da uno spandimento di sangue nello spazio subaracnoideo (cfr emorragie subaracnoidee) di variabile entità: sintomi e segni correlati possono essere, cefalea intensa a tipo trafittivo, vomito, perdita di coscienza, neuropatia, ovvero paralisi oculomotoria, in particolare nel caso di aneurismi dell'arteria basilare, della arteria cerebrale posteriore e del tratto intracavernoso della carotide. Sintomi visivi, dovuti alla compressione del chiasma e/o del nervo ottico, e talvolta idrocefalo, a causa o dello spandimento emorragico o della compressione dei ventricoli cerebrali, quest'ultima presente in aneurismi di grandi dimensioni che coinvolgono l'arteria comunicante anteriore (AcomA) e nelle lesioni del tratto carotido-oftalmico. Sintomi come risultato di compressione cerebrale possono verificarsi in aneurismi grandi dell'arteria basilare e dell'arteria cerebrale media (MCA). Nel restante 10% dei casi, durante esami diagnostici (RM, TC) eseguiti per altri motivi, si fa diagnosi di aneurisma cerebrale (cosiddetti aneurismi non rotti o freddi); in questo caso, in base alle dimensioni della sacca, alla sua forma, alla sua locazione, ai vari fattori di rischio, il neurochirurgo endovascolare o il neuroradiologo interventista suggerirà o meno l'intervento.
Gli aneurismi cerebrali possono essere individuati con maggior precisione mediante angiografia digitale con sottrazione di immagini; gli aneurismi di grandi dimensioni possono essere identificati anche mediante TC (con mezzo di contrasto).
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