appunti del dott. Claudio Italiano
L'aneurisma aortico è l'abnorme dilatazione di un tratto dell'arteria aortica, dovuta al cedimento della parete vasale la cui componente elastica è stata indebolita da fenomeni degenerativi:
a) aterosclerotici
b) infiammatori
c) traumatici
L'aorta è il più grande dei vasi arteriosi, prende origine dal cuore, e dal suo tronco si diramano tutte le restanti arterie dell'organismo. La sua parete è costituita da tre rivestimenti disposti concentricamente, in maniera coassiale, detti tonache:
a) la più interna, è la tonaca intima, formata da cellule di rivestimento (cellule endoteliali);
b) la più esterna è la tonaca avventizia, formata da tessuto connettivo collagene;
c) in mezzo si dispone la tonaca media, formata da membrane di tessuto elastico connesse tra loro da fascetti di fibre elastiche e fibrocellule muscolari lisce.
A causa delle leggi fisiche dei fluidi, la tensione che si produce sulla parete di un'arteria ad ogni gettito cardiaco è proporzionale al diametro del vaso oltre che alla pressione. Avendo l'aorta un grosso calibro, l'ipertensione è deleteria in modo particolare su una parete vasale resa anelastica e più soggetta allo sfiancamento.
All'assottigliamento dovuto ai processi sopra accennati, si aggiunge infatti l'esito dei meccanismi riparativi spontanei, che cercano di rimpiazzare le fibre elastiche danneggiate ad esempio dai depositi di grassi (aterosclerosi), con del nuovo materiale che però è fibroso, rigido (arteriosclerosi) e perciò insufficiente per ammortizzare il carico pressorio. Le altre malattie causa di aneurisma aortico possono essere la sifilide, molto meno frequente che in passato, la tubercolosi, le infezioni batteriche, l'artrite reumatoide.
Infine esistono gli aneurismi congeniti, associati a malattie delle valvole cardiache. Gli aneurismi aortici da arteriosclerosi si formano prevalentemente nel tratto addominale a valle delle arterie renali, aneurisma che viene scoperto, per caso, in genere a seguito di un esame ecografico o per un'abnorme pulsazione addominale.
L'aneurisma addominale generalmente è asintomatico e la sua diagnosi si fa incidentalmente durante un esame ecografico eseguito per altri motivi, diventa sintomatico quando le sue dimensioni sono tali da provocare dolore ciò avviene quando le dimensioni stesse sono tali da comprimere i tessuti circostanti.
Frequente è la formazione di trombi che a loro volta possono essere causa di emboli arteriosi periferici. In alcuni casi l'aneurisma può complicarsi permettendo il passaggio di sangue all'interno della parete e causando dolore che può essere indicativo di imminente rottura dell'aneurisma stesso. Molto spesso però la rottura dell'aneurisma avviene in assenza di sintomatologia dolorosa.
Nell'aneurisma acuto su base aterosclerotica il paziente può avere la sensazione di pulsazione a livello dell'addome, oppure dolore alla schiena. La rottura dell'aneurisma richiede un intervento chirurgico d'urgenza.
Gli aneurismi dell'aorta ascendente si osservano più frequentemente negli uomini
che nelle donne, sono tipicamente fusiformi e si estendono fino all'arco aortico.
Di conseguenza gli aneurismi dell'arco aortico sono spesso in continuità con gli
aneurismi dell'aorta ascendente.
Gli aneurismi dell'aorta ascendente possono essere
divisi in tre categorie in base alla modalità di coinvolgimento della radice aortica,
cosa che ha implicazioni dirette sul trattamento chirurgico. Il tipo più comune
è rappresentato dall'aneurisma sopracoronarico, nel quale la zona sottostante, cioè
quella tra l'anulus aortico e I'ostio coronarico, è di normali dimensioni. Aneurismi
di questo tipo sono corretti molto bene con tubi protesici posizionati al di sopra
degli osti coronarici fino alla fine dell'aneurisma.
Il secondo tipo viene definito
come ectasia annuloaortica, termine che pone I'attenzione sulla dilatazione sia
dell'anulus aortico sia della porzione prossimale dell'aorta. Questo aneurisma
è tipico della sindrome di Marfan e di altre patologie correlate caratterizzate
dalla medionecrosi cistica della parete aortica. Poiché I'annulus e I'aorta prossimale
sono le porzioni più dilatate, I'aorta ascendente assume una forma a "borraccia"
e si deve ricorrere alla sostituzione dell'intero bulbo aortico e della valvola,
di solito con una protesi prefabbricata che comprende la valvola protesica e un
tubo protesico aortico in un'unica unità.
La terza categoria, il tipo tubulare degli
aneurismi dell'aorta ascendente, presenta alcuni aspetti in comune con gli altri
due tipi descritti. Nei pazienti con aneurismi di questo tipo l'annulus e l'aorta
prossimale sono modestamente dilatati e il calibro dell'aorta ascendente è più uniforme.
Quando si rende necessario un intervento di riparazione aortica possono essere indicati
sia un tubo sopracoronarico sia la sostituzione dell'intera radice a seconda dell'età
del paziente. Negli individui più giovani un tubo valvolato composto protegge meglio
dalla dilatazione tardiva della porzione prossimale del bulbo aortico.
La struttura elastica della tonaca media permette all'aorta di ammortizzare l'onda
pressoria che si imprime sul tronco arterioso ad ogni battito cardiaco.
L'aneurisma si forma quando le fibre della tonaca media si scompaginano, degenerano
o si assottigliano, e i meccanismi riparativi le rimpiazzano con tessuto fibroso
che essendo anelastico, tende a sfiancarsi sotto l'impatto pressorio.
L'aorta può essere interessata da vari processi patologici che portano
all'aneurisma, alla dissecazione o a sindromi ischemiche.
Il termine aneurisma -
derivato dal greco aneurisma, che indica dilatazione - si differenzia da
ectasia, termine con cui si intende una modesta dilatazione generalizzata e un
allungamento dell'aorta che si manifestano con I'invecchiamento. Il criterio per
la definizione degli aneurismi di piccole dimensioni è controverso. Anche se le
dimensioni fisiologiche dell'aorta variano con il sesso e la superficie
corporea, si concorda generalmente sul fatto che il diametro massimo dell'aorta
toracica non dovrebbe essere superiore a 4 cm.
Per I'aorta addominale, che ha solitamente diametri più piccoli del segmento
toracico, si è suggerito che il termine aneurisma sia limitato alle situazioni
in cui il diametro superi i 3 cm. Un'altra definizione proposta dipende dai
segmenti coinvolti che presentano un diametro da 1,5 a 2 volte maggiore rispetto
alla norma. Gli aneurismi possono essere classificati in base alla morfologia,
alla localizzazione o all'eziologia.
Negli aneurismi veri la parete dell'aneurisma è formata dai normali
componenti istologici dell'aorta. Un falso aneurisma rappresenta invece
una rottura incompleta e la parete non è costituita dai normali componenti
istologici dell'aorta. è costituito da un rivestimento fibroso, formatosi da una
piccola perforazione dell'aorta, inizialmente limitata dall'adesione dei tessuti
circostanti, e che si allarga gradualmente nel tempo.
La classificazione morfologica generale distingue gli aneurismi veri come:
- fusiformi (i più comuni)
- sacciformi.
Un aneurisma fusiforme è grosso modo cilindrico e riguarda
l'intera circonferenza dell'aorta; un aneurisma sacciforme è una dilatazione a
palla di una zona della circonferenza aortica. Spesso un piccolo raccordo
garantisce la continuità tra il lume aortico e l'aneurisma sacciforme.
Per dissecazione aortica si intende lo scollamento delle lamine della parete aortica
(all'interno della media) che permette l'allargamento longitudinale di uno spazio
riempito dal sangue all'interno della parete aortica.
La dissecazione aortica è
la causa più comune di morte conseguente alle patologie aortiche dell'uomo.
L'aterosclerosi dell'aorta può restringere gli osti dei grandi vasi o produrre masse ateromatose intraortiche mobili che possono determinare emboli al sistema nervoso
centrale o ad altri organi. Occorre distinguere fra diverse altre condizioni. La
sezione trasversale aortica acuta è la conseguenza di un trauma e riguarda le lesioni
di una parete aortica intrinsecamente normale e resistente alla propagazione della
dissecazione.
La rottura di aneurisma aortico è un processo che si verifica autonomamente, a meno
che non si vada incontro prima a una sezione aortica acuta o a una dissecazione
aortica acuta, che rappresentano delle evoluzioni comuni.
La dissecazione aortica
acuta si riferisce alla separazione delle lamine della parete aortica, discussa
approfonditamente in seguito. Un ematoma aortico intramurale è simile a una
dissecazione circonferenziale piuttosto che longitudinale
e non vi sono lembi identificabili che separino il lume vero da quello falso. Per
ulcera aortica perforante si intende una perforazione localizzata della lamina media
della parete aortica nel contesto di una placca aterosclerotica. Gli aneurismi aortici
possono anche essere classificati, in relazione al segmento coinvolto, in toracici,
toracoaddominali o addominali.
Le formazioni aneurismatiche possono riguardare l'intera
lunghezza dell'aorta, mentre la malattia aterosclerotica tende a coinvolgere solo
la porzione addominale e le arterie iliache.
La dilatazione dell'aorta può avvenire
come conseguenza della sola aterosclerosi oppure a causa dell'invecchiamento, di
infezioni, infiammazioni, traumi, anomalie congenite e degenerazioni della media
o in concomitanza con stati patologici.
Le modificazioni patologiche che accompagnano
queste condizioni possono provocare ispessimento, assottigliamento, ostruzione,
rottura o dissecazione dell' aorta o una sua alterazione determinata da una combinazione
di tutti questi fattori. Il normale processo di invecchiamento favorisce l'insorgenza
di modificazioni degenerative che interessano la maggior pane della lunghezza dell'aorta,
portando a lievi forme della condizione definita medionecrosi cistica. Pur
trattandosi sostanzialmente di un normale processo di invecchiamento, la medionecrosi
cistica si sviluppa più rapidamente in pazienti con valvola aortica bicuspide,
durante la gravidanza e particolarmente nella sindrome di Marfan.
Il meccanismo
attraverso il quale lo strato mediale dell'aorta è soggetto a questo accelerato
tasso di degenerazione è tema di ricerche genetiche e molecolari. Una grave degenerazione
delle fibre elastiche, necrosi delle cellule muscolari e ammassi interstiziali vengono
spesso riscontrati nell'aorta ascendente, dalla regione della valvola fino all'arteria brachiocefalica. Il rigurgito aortico può essere una caratteristica secondaria della
dilatazione della radice aortica, benché i lembi della valvola siano istologicamente
normali. La medionecrosi cistica è la causa più comune di aneurisma dell'aorta
ascendente e, benché questo tipo di patologia aortica sia tipico dei pazienti affetti
da sindrome di Marfan, può essere osservata anche in soggetti che non presentano
alcun segno clinico di tale sindrome. cfr link correlati:
indice di chirurgica bascolare
Aneurismi, come si formano e
perchè?