appunti del dott. Claudio Italiano
cfr anche aneurisma aorta toracica
L'aorta addominale è la sede più frequente di formazione degli aneurismi. Il 98% è localizzato distalmente all'arteria renale e la maggior parte interessa la porzione terminale dell'aorta e spesso l'origine delle arterie iliache comuni.
Poiché l'arteriosclerosi è la causa di pressoché tutti gli aneurismi dell'aorta addominale, questi tendono a comparire soprattutto nelle ultime decadi di vita, raramente prima dei 60 anni e di solito tra i 70 e gli 80 anni. Per quanto riguarda il sesso si ha un rapporto maschio : femmina variabile fra 5:1 e 9:1. L'aneurisma addominale tende ad essere una lesione silente sino a che non si verifica una rottura.
La maggior parte viene scoperta incidentalmente, nel corso di un esame obiettivo di routine o per indagini radiologiche praticate per motivi del tutto diversi. In via retrospettiva si può ottenere da circa un terzo di questi pazienti una storia di lievi sintomi interrogandoli attentamente.
Questi pazienti possono segnalare lievi dolori addominali aspecifici, dolenzia al dorso e talora un senso di pulsazione all'addome. Se il paziente si lamenta di notevole dolore al dorso e all'addome, di solito risulta imminente la rottura dell'aneurisma. Con un attenta palpazione dell'epigastrio, la pulsazione aortica può essere messa in evidenza nella maggior parte dei soggetti non obesi.
CT addome: la freccia indica un voluminoso aneurisma della aorta addominale
Quando questa pulsazione diventi molto spiccata e si associ ad una massa espansiva, in genere risulta ovvia la diagnosi di aneurisma.
Sebbene un tumore retroperitoneale possa talora simulare un aneurisma trasmettendo il polso aortico molto intensamente, ciò avviene di rado e forse a questo sintomo è stata data troppa importanza. In taluni pazienti si palpa solo una netta pulsazione senza una sensazione di massa e può essere difficile distinguere una ectasia generalizzata dell'aorta addominale da un vero aneurisma. Se l'aorta è deviata abbastanza nettamente verso il quadrante destro o sinistro o se la pulsazione aortica si apprezza bene al di sotto dell'ombelico, allora si può ritenere molto probabile la presenza dell'aneurisma. Circa il 50% dei casi di aneurisma si accompagna ad un breve rumore sistolico, ma questo sintomo si rileva anche sull'aorta dilatata in toto e tortuosa.
Se si tiene
presente che la rottura di un aneurisma dell'aorta addominale può essere responsabile
della morte in 1 su 250 soggetti in età superiore ai 50 anni, risulta evidente che
la palpazione della aorta addominale è uno delle manovre più importanti quando si
esaminino soggetti in età media o avanzata. La prova
più utile
per confermare la diagnosi consiste in una radiografia dell'addome in posizione
laterale presa con le tecniche che si usano per la radiografia delle ossa. Tenuto
conto delle notevoli calcificazioni della parete aortica, in questa maniera tra
il 60% ed il 75% degli aneurismi addominali può essere visualizzato
Localizzando il bordo posteriore lungo la colonna lombosacrale e inoltre la parete anteriore, si possono di solito giudicare con notevole esattezza le dimensioni, la localizzazione e l'estensione dell'aneurisma. L'aortografia non è di regola necessaria per porre la diagnosi. In effetti la lastra in bianco spesso permette una miglior stima dell'estensione dell'aneurisma che non un'aortografia, in quanto i trombi murali tendono a diminuire notevolmente le dimensioni del lume opacizzato. Qualche volta l'aortografia è necessaria per stabilire se l'aneurisma si estende al di sopra delle arterie renali. I pazienti con aneurisma addominale tendono ad essere affetti da una cardiovasculopatia generalizzata. In una casistica, il 47% presentava una chiara coronaropatia; il 43% un'ostruzione di un'arteria periferica; l'8% una sindrome cerebrovascolare ed il 34% un'ipertensione. Tuttavia, i risultati degli studi longitudinali condotti nei pazienti affetti da queste lesioni parlano nettamente a favore di un trattamento di tipo aggressivo.
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Szilagyi e Coll. hanno confrontato l'andamento dei pazienti non trattati e di quelli trattati dopo avere escluso i soggetti in età avanzata, gli Apertesi e i cardiopatici, ed hanno riscontrato un raddoppio della sopravvivenza nel gruppo dei pazienti operati. Si è nettamente ridotta la mortalità da aneurismectomia elettiva. De Bakey e Coll. registravano una mortalità operatoria del 9% nel 1964; nel 1966 fu segnalata una percentuale del 4% in un gruppo di pazienti dei quali l'88% presentava un'altra affezione cardiovascolare. Bisogna controllare con molta attenzione la pressione arteriosa, la pressione venosa centrale e la diuresi durante e dopo l'intervento. Un monitoraggio elettrocardiografico continuo è consigliabile in quanto non di rado si verificano aritmie e infarti miocardici silenti. In particolare, bisogna ricercare i segni delle occlusioni arteriose acute a livello delle estremità inferiori.
Embolie a partenza dal sacco aneurismatico o da una placca ateromatosa possono verificarsi durante la manipolazione aortica e talora è necessario un intervento di embolectomia. Sebbene sia ammessa dai più che la maggior parte dei pazienti, compresi quelli con arteriopatia occlusiva, deve sottoporsi ad un intervento di elezione, vi sono taluni pazienti che è preferibile escludere dall'intervento. è abbastanza pericoloso un intervento sulle lesioni che si estendano al di sopra delle arterie renali. I pazienti con grave angina, scompenso cardiaco congestizio o episodi frequenti di ischemia cerebrale presentano un elevato rischio in quanto si ha un maggiore tasso di mortalità chirurgica e una probabilità relativamente alta di venire a morte per una malattia occlusiva prima che si verifichi la rottura dell'aneurisma. Un aneurisma che abbia un diametro inferiore a 5 cm raramente si rompe prima di espandersi ulteriormente ed è meglio pertanto lasciarlo in sede se il paziente presenti altri segni di cardiovasculopatia. Bisogna tuttavia ricordare che un aneurisma facilmente palpabile ha di solito un diametro superiore a 5 cm.
La rottura di un aneurisma dell'aorta addominale è in
genere mortale, ma qualche paziente può essere salvato se sottoposto a trattamento
immediato e competente. Una rottura iniziale può risultare temporaneamente tamponata
per la formazione di un trombo in sede retroperitoneale. Il paziente può lamentare
un violentissimo dolore dorsale o addominale e si. può avere la comparsa di una
ipotensione talune ore prima che si verifichi una emorragia nella cavità peritoneale.
L'improvvisa comparsa di un dolore al dorso o all'addome in un paziente con un aneurisma palpabile rende necessaria un'immediata laparotomia. In un soggetto obeso di età superiore a 60 anni, l'associazione di un grave dolore e di uno stato di shock deve far pensare alla possibilità della rottura di un aneurisma anche se la palpazione è del tutto negativa. Se non vi sono segni elettrocardiografici di infarto miocardico acuto, bisogna praticare immediatamente un'esplorazione chirurgica senza attendere i risultati delle indagini radiologiche.
Finché la pressione del paziente si mantiene al di sopra di 60-70 mm Hg è probabilmente non consigliabile ripristinare rapidamente il volume ematico finché non si sia praticato il clampaggio dell'aorta al di sopra della sede di perforazione, in quanto un'elevata pressione di perfusione può provocare il dislocamento del trombo tamponante. Una volta clampata l'aorta, è essenziale il pronto ripristino del volume ematico effettivo facendo ricorso quale guida all'andamento della pressione venosa centrale. Si somministra per via endovenosa mannitolo per provocare la diuresi e per proteggere il paziente dall'insufficienza renale. Bisogna determinare il pH arterioso e correggere l'acidosi metabolica mediante bicarbonato di sodio.
Il decorso postoperatorio è spesso molto complicato. Tenuto conto dell'aumentata permeabilità del mesentere e del peritoneo infiammati, una notevole quantità di liquidi può risultare sequestrata in sede retroperitoneale durante le prime 24-36 ore. L'improvviso declino del volume ematico circolante può rapidamente portare allo shock e all'oliguria. La pressione arteriosa, la pressione venosa centrale e il flusso urinario devono essere continuamente seguiti, mentre si provvede a ripristinare rapidamente il volume ematico. La comparsa di un'insufficienza renale acuta può rendere necessario un trattamento dialitico (preferibilmente l'emodialisi) per diversi giorni. Dopo le prime 48 ore, i liquidi sequestrati cominciano ad essere riassorbiti e il paziente può presentare uno scompenso cardiaco congestizio ed un edema polmonare improvviso qualora vi sia una cardiopatia di base.
Per questo motivo, è spesso consigliabile una digitalizzazione profilattica suibito dopo l'intervento. In ogni momento, è essenziale un'adeguata ossigenazione. Il paziente può necessitare dell'impiego intermittente di un respiratore durante i primi giorni, in quanto l'ampia incisione addominale, la posizione ortopnoica e la presenza di una sindrome da polmone da shock possono alterare la ventilazione. Se il paziente supera i primi cinque giorni con una situazione cardiopolmonare e renale soddisfacenti, probabilmente riuscirà a riprendersi purché non sopravvengano una deiscenza della ferita o un'infezione retroperitoneale. Diverse altre complicanze meno frequenti dell'aneurisma dell'aorta addominale meritano una menzione. A causa della formazione di grossi trombi nel sacco aneurismatico può aversi un'embolizzazione periferica con occlusione acuta delle arterie femoropoplitee o piccoli infarti del piede.
è interessante notare che la notevole prevalenza di arteriopatie periferiche nei pazienti con aneurisma dell'aorta addominale è dovuta soprattutto all'occlusione femoropoplitea piuttosto che all'ostruzione aortoiliaca. è probabile che emboli recidivanti e silenti derivati dall'aneurisma contribuiscano al processo occlusivo in sede distale. Una rara complicanza degli aneurismi arteriosclerotici è l'infezione batterica, che si verifica più frequentemente negli aneurismi dell'aorta addominale. Sono stati segnalati solo 35 casi di
infezione secondaria dell'aneurisma, ma la
reale incidenza è forse più alta. In uno studio autoptico, 6 su 178 aneurismi aortici
arteriosclerotici risultavano infettati. I germi più frequentemente in causa erano
le salmonelle (35% dei casi), seguitedallo stafilococco (12%). I pazienti in genere
si presentano con febbre di origine ignota o con una sepsi intrattabile di vecchia
data. Una rottura si è verificata nel 79% dei casi. In questi casi è necessario
un precoce intervento chirurgico, dopo istituzione di un adeguato trattamento antibiotico.
Infine, qualche caso di diatesi emorragica secondario ad una coagulopatia da consumo
è stato segnalato in associazione con aneurismi dell'aorta addominale. Forme meno
gravi forse potranno essere poste in evidenza in un futuro facendo uso delle prove
più sofisticate per evidenziare i prodotti di degradazione del fibrinogeno.
cfr argomenti di chirurgia vascolare