Anemia, come e perchè?

da appunti del dott. Claudio Italiano

cfr generalità sulle anemie

Il paziente che presenta anemia, nella pratica di routine di reparto internistico,  di solito è:

- una giovane donna con ciclo abbondante, che presenta la forma di anemia sideropenica, cioè con penuria di ferro: la diagnosi è semplice perché presenta all'emocromo un valore di emoglobina intorno a 8 g/dl o meno o poco più, con un volume globulare intorno a 60-70 micron3, VCM (volume corpuscolare medio), vale a dire le dimensioni dei globuli rossi che si presentano più piccoli della norma e l'assetto del ferro è alterato con sideremia e ferritinemia a valore basso. Questo è il classico quadro. Può essere però che le perdite avvengano anche dal tubo digestivo, con sangue occulto positivo (emorroidi, gastriti, diverticoliti, ma in questo caso parliamo in genere di pazienti anziani).

- una persona anziana, che può avere comorbilità, per es. anemia in malata renale, con insufficienza renale cronica e mancata produzione di eritropoietina; per es. è il caso una persona anziana con anemia aplastica, cioè col midollo povero di cellule staminali eritropoietiche, con mielodisplasia, condizione quasi simile in periferia, ma non nel midollo dove ci possono essere blasti che si moltiplicano e distruggono le linee staminali eritrogeniche.  Atra causa frequente di anemia è quella del paziente con insufficienza renale cronica e carenza dell'ormone eritropoietina. A questi pazienti vanno aggiunti quelli con perdita acuta emorragica, per via digestiva, per via urinaria e per via ginecologica. Infine nel conto rientrano i soggetti con anemia mediterranea o trait talassemico, portatori sani.

Questo è ciò che vediamo nel 60% dei casi nella normale pratica clinica.

Classificazione delle anemie su base fisiopatologica e cinetica


Anemie relative o spurie (da emodiluizione)

• Gravidanza (2°-3° trimestre)
• Massiva splenomegalia
• Aumento della volemia secondaria a scompenso cardiaco congestizio, insufficienza renale con oliguria, cirrosi epatica
• Macroglobulinemia di Waldenstròm
• Carenze alimentari di grado severo

Immagine correlata

 Anemia, microscopy, peripheral smear

Anemie assolute (mancanza di cellule staminali produttrici di globuli rossi)

Anemia da ridotta produzione eritrocitaria
Sindromi mielodisplastiche
Anemia aplastica
Aplasia eritroide pura
Neoplasie infiltranti il midollo osseo (anemia mieloftisica)

Patologie secondarie a ridotta produzione di eritropoietina

•  insufficienza renale
•  malattie endocrine: ipotiroidismo
• anemie diseritropoieriche croniche  patogenesi multipla
malnutrizione
• anemie delle malattie croniche

Anemie da alterata sintesi dell'emoglobina (ipocromiche)

anemie da carenza di ferro
• da difettosa sintesi delle catene globiniche (talassemie)
• atransferrinemia congenita
• da difettosa sintesi dell'anello tetrapirrolico dell'eme (porfirie, intossicazione da piombo, anemia sidero-blastica congenita)
• da alterazione nella sintesi del DNA (anemie macrocitiche megaloblastiche)
• deficit di vitamina B12
• deficit di folati

Anemia da aumentata distruzione eritrocitaria o da emorragia

Anemie da cause intrinseche

• difetti di membrana (sferocitosi ereditaria, ellissocitosi, acantocitosi, stomatocitosi ereditaria)
• deficit enzimatici (glucosio 6-fosfato deidrogenasi-G6PD; piruvato chinasi-PK, porfirie)
• emoglobinopatie
• emoglobinuria parossistica notturna

Anemia da cause estrinseche

• meccaniche (emoglobinuria da marcia o degli sportivi, da valvulopatie cardiache, microangiopatiche)
• chimico-fisiche (sostanze tossiche, veleni, farmaci, ustioni)
• infezioni (batteri, virus, protozoi)
• mediate da anticorpi (anemie emolitiche autoimmuni da anticorpi caldi o freddi, malattia emolitica allo immune del neonato, anticorpi anti-farmaco cross-reagenti con gli eritrociti)
Ipersplenismo
• Anemia da emorragia acuta

Aspetti fisiopatologici alla base delle anemie

Per quanto attiene gli aspetti di fisiopatologici delle anemie, si ritiene che questa condizione eziologica possa derivare dall'intervento di uno dei seguenti fattori:
a) modificazioni del compartimento di cellule staminali multipotenti o "committed" in senso eritroide
b) modificazioni del microambiente midollare a contatto del quale si svolge il processo eritropoietico
e) modificazioni dei processi di sintesi dell'emoglobina e/o di proliferazione e differenziazione dei  precursori midollari della serie eritroide ( dalla fase pro-eritroblastica a quella reticolocitaria)
d) modificazioni del processo di emocateresi principalmente a livello spieno-epatico
e) sviluppo di alterazioni delle pareti vasali conr conseguente iperdistruzione eritrocitaria; modificazioni vasali possono anche intervenire seguito di manovre chirurgiche invasive quale posizionamento di valvole cardiache o segmenti di vasi artificiali.
In molte condizioni anemiche intervengono più fattori, per cui si parla di anemie su base multifattoriale.
Per quanto concerne gli aspetti morfologici, la recente introduzione di contatori elettronici di nuova generazione hanno fornito al patologo clinico nuovi parametri di studio delle cellule ematiche. Particolare rilevanza ha assunto in quest'ottica il RDV. (Red Distribution Width; ampiezza di distribuzione dei GR, che corrisponde alla curva di Price Jones dell'epoca pre-automatica che permette di discriminare le anemie microcitiche omogenea (per es.: talassemie, caratterizzate da MCV ridotto e RDW normale) da quelle disomogenee (anemie ferro-carenziali, contrassegnate da MCV ridotto o normale e RDW sensibilmente aumentato). Anche nell'ambito delle anemie da alterata maturazione nucleare (secondarie a carenza di vitamina B12 o di acido folico l'indice RDW si è dimostrato più affidabile rispetto all'MCV, nell'identificazione dell'anemia. Anche la misura diretta della concentrazione emoglobinica corpuscolare media (CHCM) ha permesso una rivalutazione sostanziale di questo parametro, ritenuto fino ai primi anni Ottanta di notevole importanza laboratoristica e recentemente caduto in disuso nella pratica clinica. Ciò si può spiegare con il fatto che i normali contatori automatici forniscono valori molto più attendibili di MCH rispetto all'MCHC; di conseguenza la vecchia classificazione morfologica che suddivideva le anemie in microcitiche ipocromiche, normocitiche normocromiche e macrocitiche ipercromiche, sulla base dei valori MCHC e MCV risulta, alla luce delle attuali conoscenze, imprecisa e poco riproducibile, e va integrata con i valori CHCM e MCH e RDW laddove disponibili. Essendo però, il CHCM disponibile solamente in alcuni laboratori, una moderna classificazione su base morfologica deve essere impostata tenendo conto dei seguenti indici: MCV, MCH e RDW .

Classificazione delle anemie su base morfologica

 Essa viene elaborata in base ai seguenti parametri: MCV, RDW, e MCH, determinati in maniera automatica con i moderni analizzatori ematologici

Anemia microcitica omogenea (MCV e MCH ridotti, RDW normale)

Beta talassemia minor (eterozigote)
Anemia della malattia cronica

Anemia microcitica eterogenea (MCV e MCH ridotti, RDW elevato)

Anemia da carenza di Ferro
Anemia da frammentazione eritrocitaria
Emoglobinopatie


Anemia normocitica omogenea (MCV, MCH e RDW normale)

Anemia da perdite ematiche acute
Sferocitosi ereditaria
Anemia da infiltrazione midollare

Anemia normocitica eterogenea (MCV e MCH normali, RDW elevato)

Anemia sideropenica in fase precoce
Mielofibrosi idiopatica
Anemia sideroblastica congenita

Anemia macrocitica omogenea (CV e MCH elevati, RDW normale)

Anemia aplastica
Macrocitosi su base iatrogena (AZT, idrossiurea ecc)

Anernia macrocitica eterogenea (CV, MCH e RDW elevati)

Anemia da carenza di folati e/o di vitamina B12
Anemia emolitiche autoimmuni
Sindromi mielodisplastiche
 

Nella pratica clinica, tuttavia, il quadro anatomo-patologico delle anemie dipende dalla entità della perdita ematica, dalla rapidità con cui essa si è stabilita e dalla sua durata, ed è anche largamente influenzata dai fattori etiopatogenetici responsabili. In linea generale nelle anemie acute (soprattutto in quelle post-emorragiche) prevalgono i fenomeni correlati alla severità della anemizzazione della cute, delle mucose e degli organi interni, con possibile comparsa di lesioni da shock a livello soprattutto del rene. Nelle anemie croniche, oltre allo stato di deplezione della massa eritrocitaria, sono presenti alterazioni morfologiche conseguenti all'anossia tessutale. Queste alterazioni consistono soprattutto in fenomeni di steatosi e sono maggiormente evidenti nel miocardio (ove l'estesa degenerazione delle fibre muscolari può portare al quadro del cosiddetto cor tigratum), nel fegato (con steatosi in sede centrolobulare), nel rene (ove la steatosi colpisce elettivamente le cellule epiteliali dei lobuli contorti prossimali) e nel sistema nervoso centrale (cellule nervose della corteccia cerebrale e dei gangli della base), organi tutti le cui cellule sono particolarmente sensibili all'anossia. Alle lesioni morfologiche anossiche, si aggiungono spesso fenomeni, più o meno intensi, di emosiderosi quando il quadro dipende da estesa distruzione di eritrociti (anemie emolitiche), o a seguito di terapie marziali intensive, o di ripetute trasfusioni sanguigne. I depositi di emosiderina (già apprezzabili macroscopicamente per il colorito rugginoso che gli organi assumono nei casi di più vistosa emo-siderosi), hanno sede soprattutto nei macrofagi (del fegato, della milza, dei linfonodi, del midollo osseo e di altri tessuti); nei casi di più grave emosiderosi, vengono interessate anche le cellule parenchimali dei diversi organi (fegato, pancreas, miocardio, etc.) fino a quadri di siderocromatosi. Il comportamento del midollo osseo dipende dalle sue capacità di risposta allo stimolo eritropoietinico. Nei casi più frequenti esso va incontro ad iperplasia, specie a carico della serie rossa, con trasformazione del midollo grasso in midollo rosso-funzionante (anemie rigenerative); nei casi, invece, in cui il midollo è incapace di reagire (anemie arigenerative), esso può apparire di aspetto grasso anche a livello delle ossa spugnose normalmente provviste di midollo emopoietico (anemie aplastiche). Infine va ricordato il possibile reperto di focolai emopoietici extramidollari, specie nel fegato, nella milza e nei linfonodi, in parte a significato compensatorio e di più frequente riscontro in corso di emoglobinopatie e forme anemiche ad insorgenza infantile.
 

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