Le reazioni da farmaci possono essere suddivise in:
1) Reazioni prevedibili, collegate al farmaco, che consistono in reazioni da sovradosaggio, da effetti collaterali, da effetti secondari o interazioni tra farmaci. In questo caso è sempre responsabile l'effetto farmacologico principale o secondario del farmaco somministrato.
2) Reazioni imprevedibili o legate al soggetto; consistenti in reazioni da
intolleranza a un determinato farmaco, idiosincrasia, per alterazioni enzimatiche
generiche, e reazioni da allergia o pseudoallergia. Il termine quindi di reazione
allergica a farmaci deve essere riservato per quelle reazioni in cui il farmaco
agisce come un allergene e induce uno stato di ipersensibilità. Il tipo di reazione
di ipersensibilità può essere vario e interessare tutte e quattro le reazioni secondo
la classificazione di Geli e Coombs. Si parla quindi di reazioni allergiche da farmaci
in senso lato allorché vi sia in causa un meccanismo di tipo immunologico.
Le reazioni avverse a farmaci in generale colpiscono circa un 10% della popolazione o un 30% dei soggetti ospedalizzati.
Di tutte le reazioni avverse a farmaci quelle propriamente allergiche costituiscono un 10%. Sono quindi di per sé reazioni rare. I farmaci più frequentemente implicati nelle reazioni di tipo allergico sono costituiti da antibiotici, quali la penicillina, le cefalosporine,ei sulfamidici e dagli antinfiammatori non steroidei, come aspirina, derivati pirazolonici e altri farmaci antinfiammatori. Tuttavia qualunque farmaco può essere causa di una reazione da ipersensibilità. E' importante sottolineare che le sostanze possono essere chimicamente si divide in due gruppi, quelle a basso peso molecolare, inferiore ai 1000 daltons, e quelle ad alto peso molecolare.
Se quelle ad alto peso molecolare possono agire di per sè come allergeni completi e dare una sensibilizzazione, e questo accade con gli ormoni e con le sostanze proteiche, le sostanze a basso peso molecolare, che costituiscono la quasi totalità dei farmaci, devono precedentemente coniugarsi con una proteina corporea per poter agire come sostanze sensibilizzanti. Nel gruppo delle sostanze a basso peso molecolare ricordiamo la penicillina, col suo determinante maggiore penicilloilico che coniugato alla polilisina dà un allergene completo, e, fra gli anestetici generali, i derivati dell'ammonio quaternario tra cui la succinilcolina, il pancuronio e l'atracurium. In particolare questi farmaci, pur essendo a basso peso molecolare, non necessitano di una coniugazione ma possono agire direttamente come allergeni.
Le manifestazioni cliniche dell'allergia da farmaci sono le più molteplici. Si possono avere delle
manifestazioni generalizzate tracui l'anafilassi, la malattia da siero, la febbre
da farmaci e reazioni simili al lupus eritematoso sistemico e vasculiti. Abbiamo
poi reazioni che coinvolgono predominantemente un organo o un sistema. In primo
luogo le reazioni dermatologiche che sono le reazioni più frequenti; fra
esse soprattutto esantematiche, orticaria/angioedema, ma anche dermatiti da contatto,
eritema fisso da medicamenti, eritema multiforme (che include la sindrome di Stevens-Johnson),
dermatite esfoliativa, epidermolisi tossica necrotica o sindrome di Lyell
e reazioni da fotosensibilità; poi possiamo avere coinvolgimento respiratorio, con
asma, polmoniti da ipersensibilità, Infiltrati polmonari con eosinofilia e vasculiti
polmonari; reazioni ematologiche con citopenie, eosinofilopenie; colestasi epatica
con danno epatocellulare; reazioni a livello renale quali glomerulonefriti, nefriti
interstiziali, sindrome nefrosica e linfadenopatia.
La diagnosi è basata sull'osservazione dell'aspetto clinico della reazione e sulla ricerca del
farmaco in causa. Quest'ultima ricerca tuttavia non può essere basata sulle cutireazioni
che risultano valide solo per le sostanze ad alto peso molecolare o per quelle a
basso peso per cui sia disponibile, a scopo diagnostico, il coniugato con una proteina.
Questo è in pratica possibile solo per la penicillina; in tutti gli altri casi la
diagnosi deve essere basata sulla presenza in anamnesi di ulteriori reazioni per
lo stesso farmaco o sulla correlazione tra una determinata manifestazione clinica
e il farmaco che più frequentemente la può causare e in ogni caso la ricerca del
farmaco coinvolto è molto difficile. L'effettuazione delle cutireazioni con i farmaci
incriminati o sospettati è una pratica da abolire;esse risultano non sensibili e
non specifiche, nella maggior parte dei casi infatti il componente in causa non
è il farmaco stesso ma un suo metabolita e quindi la cutireazione risulta inutile.
Tuttavia anche la sua pericolosità non può essere sottovalutata sia per la possibilità
di scatenare reazioni con la cutireazione stessa, sia per la possibilità, anche
se remota, di sensibilizzare il paziente. Allorché si debba somministrare un farmaco,
per cui si sospetta la presenza di una pregressa reazione di ipersensibilità per
il paziente o che in ogni caso debba essere un farmaco alternativo a uno sicuramente
pericoloso, è importante eseguire un test di tolleranza, ovvero somministrare il
farmaco da testare in piccole dosi crescenti seguendo il concetto che le piccole
dosi potranno scatenare reazioni lievi e la mancanza di reazioni alle dosi più piccole
può costituire un presupposto della mancanza di reazioni alle dosi più elevate.
Test in vitro per la diagnosi di allergia a farmaci non sono disponibili. Si può
effettuare il RAST per la penicillina, commercialmente disponibile solo per il determinante
maggiore; ma poiché come è noto anche i determinanti minori sono molto importanti,
un RAST negativo non esclude la presenza di allergia.
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Problemi particolari vanno considerati per i singoli farmaci.
L'ampicillina
è il farmaco che dà in assoluto più reazìoni: l'incidenza aumenta se sono presenti
patologie associate, quali la mononucleosi infettiva o l'iperuricemia. La manifestazione
più frequente dell'allergia all'ampicillina è il rash diffuso che usualmente non
è di tipo immunologico, al contrario dell'orticaria angioedema che è sempre una
manifestazione di allergia.
Sono frequentemente in causa.Una sensibilizzazione ad essi può
essere determinata da una sensibilizzazione estesa a qualunque farmaco del gruppo
delle sulfanilidiidagli agenti antidiabetici, agli ipoglicemizzanti orali, ai diuretici.
Le manifestazioni più comuni sono costituite da orticaria-angioedema, ma anche da
eritema multiforme.In questi casi non è assolutamente possibile effettuare test
di tolleranza. Un 'alta prevalenza di allergia ai sulfamidici si ha nei soggetti
infettati da HIV con manifestazioni da Pneumocisti carinii.
Sono raramente in causa nel provocare reazioni allergiche, tuttavia
nella popolazione di soggetti allergici ad altri antibiotici è possibile trovare
anche un 10% di allergia ai macrolidi, che tuttavia sono considerati i farmaci alternativi
più sicuri.
(FANS). Fra i FANS i derivati del piramidone,
noramidopirina e amidopirina sono più frequentemente in causa. Essi possono dare
reazioni anafilattiche e reazioni di orticaria-angioedema. L'aspirina è il FANS
in assoluto che più frequentemente dà reazioni allergiche, anche se rispetto al
largo uso la prevalenza possa essere stimata attorno allo 0,3% e quindi sia relativamente
piuttosto bassa. Il pericolo di allergia all'aspirina aumenta in certe categorie
di soggetti quali quelli affetti da asma, soprattutto adulti, e la prevalenza aumenta
ulteriormente se oltre all'asma essi hanno poliposi nasale. In questo caso circa
il 23- 25 "le dei soggetti hanno intolleranza all'aspirina.
Contrariamente a quanto comunemente ritenuto le reazioni
da anestetici locali non sono quasi mai di tipo allergico. Molto frequentemente
reazioni di tipo vagale o sincopi o reazioni dovute al vasocostrittore (adrenalina,
norepinefrina) contenuto, possono verificarsi dopo una iniezione con un anestetico
locale. Le reazioni allergiche sono assolutamente trascurabili.
Vaccini e sieri eterologhi. Attualmente i sieri eterologhi vengono utilizzati nel
trattamento delle punture di vipera, delle punture di serpenti velenosi, dei morsi
di tarantola, oppure sono una terapia di seconda scelta delle reazioni di rigetto
di trapianto. La malattia da siero che ne deriva è quindi molto meno frequente,
anche se attualmente farmaci di tipo non proteico, fra cui soprattutto i FANS, possono
essere causa della malattia da siero. Reazioni al vaccino antitetanico sono relativamente
poco frequenti ma si possono verificare. Nei casi in cui queste reazioni siano di
tipo allergico e la vaccinazione sia assolutamente necessaria si può procedere ad
una desensibilizzazione con iniezioni a piccole dosi subentranti fino alla somministrazione
del preparato in toto. La desensibilizzazione per il tossoide tetanico è rischiosa
e va fatta allorché non sia sufficiente l'utilizzo alternativo di gamma globuline
umane (es. Tetuman 250/500 mg i.m.). Problemi molto meno frequenti possono essere
causati dall' insulina, che può causare reazioni cutanee nel 5-10% dei soggetti
trattati; in questi casi non va sospeso il farmaco ma diminuita la dose e rarefatte
le somministrazioni sino ad ottenere un ritorno alla tolleranza da parte del soggetto. Nel
caso di reazioni sistemiche, che si verificano molto raramente (meno dello 0, 4%
dei soggetti trattati), si può provare un cambio di insulina passando ad insulina
umana ricombinante. Altrimenti si può procedere ad una desensibilizzazione per l'insulina
con schemi ben codificati.
Trattamento. Il trattamento delle reazioni da farmaci
prevede il trattamento delle manifestazioni in atto ricordando in particolare che
la sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell, per quest'ultima la mortalità
è molto elevata (30%). devono essere trattate fin dall'inizio con corticosteroidi
per via sistemica fino alla scomparsa delle lesioni.In tutti gli altri casi andrà
trattata la manifestazione di base con la terapia usuale.Sarà importante inoltre
eliminare completamente il farmaco in causa ed evitarne ulteriori somministrazioni.
La terapia specifica si basa quindi sulla eliminazione del farmaco in causa e come
già detto sulla ricerca di farmaci alternativi nel caso si presenti la necessità.
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