Alcalosi metabolica
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L'alcalosi metabolica origina da un guadagno netto di [HCO3-] o dalla
perdita di
acidi non volatili (di solito HCl con il vomito) dal liquido extracellulare. Perché
HCO3- si aggiunga al liquido extracellulare, è necessaria una somministrazione esogena
oppure può essere sintetizzato in parte o interamente a livello renale. Dato che
è inusuale l'apporto di alcali all'organismo, l'alterazione prevede una fase di
avvio in cui la perdita di acidi causa alcalosi e una fase di mantenimento in cui
i reni non riescono a compensare lo squilibrio mediante l'escrezione dell'eccesso
di HCO3-. In condizioni normali i reni possiedono una capacità notevole di eliminare
HCO3-, ragion per cui il persistere di un'alcalosi metabolica indica che i reni
non sono in grado di eliminare HCO3- come di norma.
Perché si accumuli HCO3- nel
liquido extracellulare deve esservi una somministrazione esogena o una sintesi endogena,
parzialmente o interamente a carico dei reni. I reni trattengono, invece di eliminare,
l'eccesso di alcali, sostenendo così l'alcalosi, nelle seguenti situazioni:
1) deficit
di volume, deficit Cl- e deficit di K+ in presenza di ridotto GFR. Questa combinazione
di alterazioni stimola la secrezione di H+ dal tubulo distale. L'alcalosi è corretta
dalla somministrazione di NaCl e KCl;
2) ipokaliemia dovuta a iperaldosteronismo
autonomo. Per correggere l'alcalosi che si verifica in quest'ultima situazione è
necessario un trattamento farmacologico o un intervento chirurgico, mentre non è
indicata l'infusione di soluzioni saline.
Per stabilire la causa dell'alcalosi metabolica è necessario determinare lo stato
del volume extracellulare, la pressione arteriosa in posizione supina e in ortostatismo,
i livelli sierici di K+ e l'attività del sistema renina-aldosterone. Per esempio,
la presenza di ipertensione e ipokaliemia in un paziente con alcalosi è indicativa
sia di eccesso di mineralcorticoidi sia di ipertensione trattata con terapia diuretica.
La combinazione di bassa attività reninica plasmatica e normali [Na+] e [Cl-] urinarie
in assenza di terapia diuretica è indicativa di una sindrome da eccesso primitivo
di mineralcorticoidi. La combinazione di ipo-kaliemia e alcalosi in un paziente
normoteso non edematoso può essere dovuta a sindrome di Bartter o a sindrome di
Gitelman, deficit di magnesio, vomito, somministrazione esogena di alcali o assunzione
di diuretici. La determinazione degli elettroliti urinari (soprattutto la concentrazione
di Cl-) e l'esecuzione di test per svelare la presenza di diuretici nell'urina possono
risultare utili in queste condizioni. Se l'urina è alcalina, con [Na+] e [K+] elevate
ma ridotta [CI" ], la causa è di solito il vomito (manifesto o nascosto) o l'ingestione
di alcali. Se l'urina è relativamente acida e ha basse concentrazioni di Na+ K+
e Cl, le cause più probabili sono le seguenti: vomito pregresso, stato post-ipercapnico
o una terapia con diuretici in atto (o assunzione surrettizia). Se invece le concentrazioni
urinarie di sodio, potassio e cloro non sono ridotte, la diagnosi si orientaverso
il deficit di magnesio, la sindrome di Bartter, la sindrome di Gitelman o l'attuale
assunzione di diuretici. La sindrome di Bartter si differenzia dalla sindrome di
Gitelman in quanto quest'ultima è caratterizzata da ipocalciuria e ipomagnesiemia.
Somministrazione di alcali
La somministrazione cronica di alcali a soggetti con funzione renale normale provoca
un'alcalosi minima o nulla. Tuttavia, in presenza di disturbi emodinamici concomitanti
si può sviluppare alcalosi qualora venga superata la normale capacità di eliminare
HCO3-, oppure si verifichi un aumento del riassorbimento di HCO3-. Esempi sono rappresentati
dai pazienti sottoposti a terapia orale o endovenosa con HCO3- e dall'assunzione
di grandi quantità di acetato (soluzioni per iperalimentazione parenterale), di
citrato (trasfusioni) o di antiacidi associati a resine a scambio ionico (idrossido
di alluminio e polistirene sulfonato sodico). I pazienti ricoverati che vengono
alimentati mediante sondino naso-gastrico presentano un'incidenza più elevata di
alcalosi metabolica rispetto a quelli alimentati per via orale.
Origine gastrointestinale
La perdita gastrointestinale di H+ determina ritenzione di HCO3-. La perdita di
liquidi e di NaCl con il vomito o l'aspirazione gastrica provocano contrazione del
volume dei liquidi extracellulari e un aumento della secrezione di renina e aldosterone.
La contrazione di volume causa una riduzione del GFR, a cui consegue un'aumentata
capacità del tubulo renale di riassorbire HCO3- Durante il vomito, comunque, il
carico di bicarbonato filtrato subisce un incremento acuto, tale da soverchiare
la capacità di riassorbimento da parte del tubulo prossimale. L'eccesso di NaHC03
rilasciato dal tubulo prossimale raggiunge il tubulo distale, dove la secrezione
di H+ è aumentata da parte dell'aldosterone e dall'afflusso di HCO3-, scarsamente
riassorbito. La correzione della contrazione del volume dei liquidi extracellulari
con NaCl e il ripristino del deficit di K+ consentono di correggere l'alterazione
dell'equilibrio acido-base e il deficit di cloruro.
Origine renale
Diuretici I farmaci che inducono cloruresi senza bicarbonaturia, come i diuretici tiazidici e i diuretici dell'ansa (furosemide, bumetanide, torsemide e acido etacrinico),
riducono acutamente il volume dei liquidi extracellulari senza alterare il contenuto
totale di bicarbonato dell'organismo. La concentrazione plasmatica di [HCO3-] sierica
aumenta poiché il volume extracellulare ridotto "contrae" a sua volta la [HCO3-]
plasmatica (alcalosi da contrazione). La somministrazione cronica di diuretici tende
a generare alcalosi aumentando il carico distale di sale e stimolando di conseguenza
la secrezione di K+ e H+. L'alcalosi è sostenuta dal persistere della contrazione
del volume dei liquidi extracellulari, dall'iperaldosteronismo secondario, dal deficit
di K+ e dall'effetto diretto del diuretico (se persiste la sua somministrazione).
La correzione dell'alcalosi si ottiene somministrando soluzione fisiologica isotonica
per rimpiazzare il deficit del volume dei liquidi extracellulari.
Disturbi da perdita
di soluti: sindrome di Bartter e sindrome di Gitelman
Deficit di anioni non riassorbibili
e di magnesio
La somministrazione di grandi quantità di anioni non riassorbibili,
come penicillina o carbenicillina, può aumentare l'acidificazione distale e la secrezione
di K+ aumentando la dif-ferenza del potenziale transepiteliale (lume negativo).
Il deficit di Mg2+ provoca alcalosi ipokaliemica aumentando l'acidificazione distale
attraverso la stimolazione della renina e, quindi, della secrezione di aldosterone.
La deplezione cronica di K+ causa alcalosi metabolica, aumentando
l'escrezione urinaria di acidi. Sia la produzione sia il riassor-bimento di NH4+
risultano aumentati in tale condizione, con concomitante stimolazione del riassorbimento
di HC03 . Il deficit cronico di K+ stimola la H+, K+-ATPasi ad aumentare il riassorbimento
di K+ al costo di un'aumentata secrezione di H+. L'alcalosi associata a deplezione
grave di K+ è resistente alla somministrazione di sale, mentre viene risolta dalla
correzione del deficit di K+. Esiti del trattamento dell'acidosi lattica o della
chetoacidosi Quando viene eliminato rapidamente lo stimolo alla produzione di acido
lattico o di chetoacidi, per esempio trattando un'insufficienza circolatoria o ricorrendo
alla terapia insulinica, il lattato e i chetoni vengono metabolizzati e si rigenerano
quantità equivalenti di HCO3-. La generazione di HC03~ da altre fonti va ad aggiungersi
alla quantità derivata "in primis" dalla metabolizzazione degli anioni organici,
provocando un eccesso di HCO3-. Queste fonti comprendono:
(1) nuovo HCO3- prodotto
dal rene in risposta all'aumentata escrezione di acidi nel corso della pregressa
acidosi;
(2) terapia con alcali durante la fase di trattamento dell'acidosi. L'alcalosi
è sostenuta dalla contrazione del volume dei liquidi extracellulari e dall'ipokaliemia
indotte dall'acidosi. Postipercapnia La ritenzione prolungata di C02 durante acidosi
respiratoria cronica stimola il riassorbimento renale di HC03- e la generazione
di nuovo HCO3- (aumentata escrezione netta di acidi).
Se la PCo2 torna alla normalità,
si sviluppa alcalosi metabolica per il persistere dell'elevazione della [HC03~].
L'alcalosi si sviluppa di colpo se l'elevata Pacco ritorna improvvisamente ai valori
normali per effetto di modificazioni imposte da una ventilazione mec-canica assistita.
La presenza contemporanea di una contrazione del volume dei liquidi extracellulari
impedisce la correzione completa dell'alcalosi in seguito alla correzione della
PaC02 soltanto, e l'alcalosi persiste fino a che non vengano somministrate le quantità
di Cl necessarie per rimpiazzarne il deficit.
L'aumento dei livelli di aldosterone può derivare da un'eccessiva produzione surrenale
primitiva autonoma oppure da secrezione di aldosterone secondaria a iperproduzione
renale di renina. Un eccesso di mineralcorticoidi fa aumen-tare l'escrezione netta
di acidi e può provocare alcalosi metabolica, che a sua volta può essere peggiorata
da un concomitante deficit di K+. L'espansione del volume dei liquidi extracellulari
secondaria a ritenzione salina è causa di ipertensione. Si osserva persistenza di
kaliuresi a causa dell'eccesso di mineralcorticoidi e del riassorbimento distale
di Na+, con conseguente aumento dell'escrezione di K+, deplezione prolungata di
K+ che conduce a polidipsia, incapacità di concentrare l'urina e poliuria. La sindrome
di Liddle, dovuta a un'aumentata attività dei canali del sodio del tubulo collettore,
è una rara affezione ereditaria monogenica caratterizzata da ipertensione secondaria
a espansione di volume che si manifesta con alcalosi ipokaliemica associata a livelli
normali di aldosterone.
Sintomi
Le alterazioni a carico del sistema nervoso centrale e periferico legate all'alca-losi
metabolica provocano sintomi simili a quelli dell'ipocalcemia: confusione mentale,
ottundimento del sensorio, riduzione della soglia per l'insorgenza delle convulsioni,
parestesie, crampi muscolari, tetania, aggravamento delle aritmie e ipossiemia nella
broncopneumopatia cronica ostruttiva. Alterazioni elettrolitiche correlate comprendono
l'ipokaliemia e l'ipofosforemia.
Alcalosi metabolica
La terapia è finalizzata essenzialmente a neutralizzare la causa dell'eccessiva
produzione di HCO3-. In presenza di iperaldosteronismo primitivo, stenosi dell'arteria
renale o sindrome di Cushing, il trattamento della malattia primitiva corregge l'alcalosi.
Le perdite gastriche o renali di H+ possono essere limitate dalla somministrazione
di inibitori della pompa protonica o dalla sospensione dei diuretici. Il secondo
scopo della terapia è rimuovere i fattori che sostengono l'aumento inappropriato
del riassorbimento di HCO3-, come la contrazione del volume dei liquidi extracellulari
o il deficit di K+. Sebbene il deficit di K+ debba sempre essere rimpiazzato, la
somministrazione di soluzione fisiologica è di solito sufficiente a correggere
l'alcalosi se è presente una contrazione del volume dei liquidi extracellulari.
Se la somministrazione di soluzione fisiologica è controindicata da condizioni cliniche
associate, si può accelerare la perdita renale di HCO3- somministrando acetazolamide,
un inibitore dell'anidrasi carbonica, che è di solito efficace nei pazienti con
funzione renale conservata, anche se può aggravare la perdita di K+. Anche soluzioni
diluite di acido cloridrico (0,1 N di HCl) sono efficaci; ma possono causare emolisi
e devono quindi essere somministrate lentamente attraverso un accesso venoso centrale.
Quando la funzione renale è compromessa può essere efficace l'emodialisi contro
dialisato con bassa [HC03~] ed elevata [CI-].
Cause di alcalosi metabolica
I. Somministrazione esogena di HCO3-
A. Somministrazione acuta di alcali
B. Sindrome latte-alcali
II. Contrazione del volume del liquidi extracellulari, pressione normale, deficit
di K e iperaldosteronismo iperreninemico
A. Origine gastrointestinale
1. Vomito
2. Aspirazione gastrica
3. Cloridorrea congenita
4. Adenoma villoso
B. Origine renale
1. Diuretici
2. Stato postipercapnico
3. Ipercalcemia/ipoparatiroidlsmo
4. Fase di recupero da acidosi lattica o chetoacidosl
5. Anioni non riassorbibili (infusione di penicillina, carbenicilllna)
6. Deficit di Mg2*
7. Deplezlone di K+
8. Sindrome di Bartter (mutazione funzionale della branca ascendente spessa dell'ansa
di Henle)
9. Sindrome di Gitelman (mutazione funzionale del cotrasporto Na+-Cl- a livello
del tubulo convoluto distale)
III. Espansione del volume del liquidi extracellulari, ipertensione, deficit di
K ed eccesso di mineralcorticoidi
A. Alta renina
1. Stenosi dell'arteria renale
2. Ipertensione accelerata
3. Tumori secernenti renina
4. Terapia estrogenica
B. Bassa renina
1. Iperaldosteronismo primitivo
a. Adenoma
b. iperplasla
c. Carcinoma
2. Deficit di enzimi della corticale del surrene
a. Deficit di 11beta-idrossilasl
b. Deficit di 17a-idrossilasl
3. Sindrome di Cushing
4. Altre cause
a. Liquerizla
b. Carbenoxolone
c. Tabacco da masticare
IV. Mutazione con acquisizione di funzione del canale epiteliale renale del sodio
con espansione del volume extracellulare, ipertensione, deficit di K e ipoaldosteronismo
iporeninemico
A. Sindrome di Liddle
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