L'adenoma ipofisari

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da appunti  del dott. Claudio Italiano


 

Nozioni sull'anatomia dell'ipofisi

L’ipofisi è costituita da una parte anteriore e una posteriore, vale a dire due strutture completamente diverse dal punto di vista anatomico, morfologico, perché l’ipofisi posteriore è sostanzialmente un serbatoio contiene soprattutto ADH e ossitona prodotte a livello dell’ipotalamo, mentre l’ipofisi anteriore produce gli ormoni correlati con la sessualità, con la regolazione del metabolismo, tramite i fattori di stimolazione della tiroide e con controllo delle condizioni stressogene, tramite i fattori di rilasciamento degli ormoni corticosurrenalici; infine svolge un ruolo nella crescita dell'individuo, in accordo con la tiroide e gli ormoni della sfera anabolizzante. L'ipofisi anteriore ha soprattutto ha delle peculiarità anatomiche che nello studio degli adenomi ipofisari sono importanti, perché esiste un circolo portale minuscolo, consideriamo che l’ipofisi ha un diametro di otto millimetri che raggiunge 1cm solo in determinate condizioni (adolescenza, gravidanza, allattamento), grande quanto un pisello, che permette ad una ghiandola così piccola di produrre ormoni in grado di garantire il livello ormonale in tutto il circolo. Basti pensare che il GH (ormone della crescita) deve raggiungere bersagli estremamente distanti, come l’alluce o il mignolo del piede, per cui in circolo dobbiamo avere concentrazioni elevate cioè un rafe secretivo quotidiano molto elevato, per permettere ad una ghiandola cosi piccola di produrre così tanto ormone, ci deve essere una rete vascolare molto sfrangiata così da avere un contatto cellula sangue in superficie elevatissimo, ma un aspetto molto importante lo utilizziamo dal punto di vista radiologico, perché nel momento in cui viene iniettato un mezzo di contrasto, una rete mirabile così articolata permette di individuare quelle piccole alterazioni a volte millimetriche. Gli adenomi ipofisari si possono sviluppare all’interno di questa ghiandola (8mm), in alcuni casi sono estremamente piccoli: 1-2mm, per cui non modificano il volume e la forma della ghiandola restando al suo interno, ma dal punto di vista funzionale possono avere un ruolo importante, questi adenomi in molti casi crescono e l’effetto che determinano dipende dal volume che raggiungono, la crescita può essere modesta, quindi modificare di poco il profilo ghiandolare, l’unica alterazione del profilo ghiandolare si ha tra peduncolo ipofisario e adenoipofisi: il margine superiore dell’ipofisi assume un aspetto convesso ma se cresce ancora scompagina e invade la ghiandola fino ad erodere l’osso, in quanto la ghiandola è contenuta in un incavo osseo: la sella turcica. Vedendo l’ipofisi in taglio coronale la prima cosa che si vede è il chiasma ottico, la cui distanza è di 6mm, lateralmente abbiamo il sifone carotideo, in basso il seno petroso e in alto il seno cavernoso. L'ipofisi viene irrorata da arterie che derivano dalla carotide e gli ormoni vengono rilasciati nel seno petroso.

vedi anche:

Cause di insufficienza surrenalica Morbo di Addison

Le malattie dell’ipofisi

 

Incidenza

Nella maggior parte dei casi insorge tra i 20 e i 40 anni e può portare gravi sintomi. Si hanno mille casi per milione di abitanti, ma il numero reale è più alto perché in autopsia di cadaveri si sono trovati, nell’ 11,3% dei casi, adenomi ipofisari, in molti altri casi microadenomi, per cui la malattia è più frequente di quanto si pensi. Da quando è in uso la RMN in soggetti sani, nel 10% si scopre un adenoma ipofisario, micro o macro, vale a dire che si trova una lesione che occupa spazio ma che non determina problemi di salute; viceversa si scoprono macroadenomi ogni tre casi su mille, meningiti 1/100, poi seguono infarti cerebrali ed aneurismi. In altri casi un doppler ai vasi del collo può essere sufficiente per reperire un adenoma.  In ultima analisi gli adenomi ipofisari hanno una prevalenza abbastanza elevata: 200 casi per 1.000.000 di abitanti. Sono una famiglia eterogenea di patologie e ce ne sono alcune estremamente rare. Si definiscono neoplasie benigne spesso capaci di secernere uno o più ormoni ipofisari. In effetti quando parliamo di neoplasie benigne, dobbiamo precisare che alcuni adenomi neoplasie che hanno caratteri di benignità ma in uno spettro vario, ampio di composizione molto più tranquilla, a progressione lenta, fino a forme con progressione più veloce caratterizzate da malignità che possono portare, in alcuni casi, per fortuna raramente, a morte il paziente, per danni che provoca il tumore a livello ipofisario. Quindi pur restando sotto il punto di vista biologico, istologico, benigni, in effetti in qualche caso estremo possono avere comportamenti non tanto diversi da quelli maligni. Come vedete non sono rari i casi perché rappresentano il 15% di tutti i tumori intracranici. La caratteristica che accomuna questo gruppo eterogeneo di tumori ipofisari è innanzitutto la loro origine monoclonale. Sono comunque tumori che per definizione, rappresentano l’espansione clonale di una singola cellula ipofisaria e quindi continuano a mantenere alcune caratteristiche, se non tutta, di quella cellula ipofisaria da cui originano.

L’ipofisi è caratterizzata da cellule che dal punto di vista funzionale hanno caratteristiche estremamente differenti.

Abbiamo:

• Cellule che producono ormoni proteici (Prolattina, GH)
• Cellule che producono ormoni lipoproteici( TSH, LH,FSH)
• Cellule che producono un solo ormone(TSH)
• Cellule che producono due ormoni(FSH,LH)

Anche il tipo di produzione può essere diversa. Per esempio all’interno delle cellule che producono ACTH avviene l’elaborazione del preproormone di origine, la prepromelanocortina dalla quale si ricavano tante piccole molecole, di cui una di queste è l’ACTH. I tumori dell’ipofisi derivano solitamente da una sola cellula della quale possono mantenere le caratteristiche, oppure avere una regressione e quindi perdere una parte di quelle caratteristiche e ad acquisirne delle altre. Le cellule continuano a rispondere in qualche modo, se non completamente, ai feedback che normalmente controllano la secrezione ormonale. Esistono delle forme di familiarità ma sono rare perché non è certamente uno di quei tumori di caratteristica familiare e l’altra caratteristica di questi tumori, che ne fa tra l’altro un modello interessante dal punto di vista scientifico, è che quelli oncogeni che solitamente sono coinvolti nella tumorogenesi di tumori solidi, in molti organi del nostro organismo, nei tumori ipofisari non sono coinvolti e ne sono coinvolti degli altri. Abbiamo i classici oncogeni per esempio, p53, RET, RAS, o altri ancora, che non vengono coinvolti, non vanno in contro a mutazioni genetiche, ma ,come vedremo invece, ce ne sono altri che hanno un ruolo importante.

 

Classificazione adenomi

La classificazione degli adenomi può essere o morfologica o funzionale. La morfologica si basa sulle dimensioni:

Microadenomi: inferiori ad 1cm, che si dividono a loro volta in grado 0 ,interni alla ghiandola, e grado 1 che deborda dalla ghiandola

Macroadenomi, superiori ad 1 cm, che sono di grado 2 quando hanno una espansione uniforme con forma ovoidale ma contenuta; si definiscono di grado 3 se si espandono verso il basso e lateralmente verso il seno sfenoidale e cavernoso,  di grado 4, extrasellare, se cresce ulteriormente fino a comprimere il chiasma ottico e il ventricolo laterale, possono raggiungere 8-9 cm nel basicranio ed assumere aspetto a clessidra o forma variabile. è Importante dal punto di vista chirurgico il rapporto con il seno carotideo, perché in caso di intervento chirurgico c'è il rischio di recidere la carotide. Per questo si utilizza la valutazione Knox per stabilire se il tumore è lontano dal sifone carotideo o non supera una linea immaginaria marginale al sifone carotideo o circonda completamente il sifone carotideo. 

Un altro tipo di classificazione degli adenomi è quello funzionale, cioè possono secernere un ormone, si dividono in:

• Non secernenti
• Non funzionanti o silenti
• Secernenti, che possono produrre prolattina, GH,TSH,ACTH,FSH ed LH, FSH, LH.

Epidemiologia

La prevalenza degli adenomi ipofisari nella popolazione generale è circa 200 casi per milione di individui.
Circa il 40-50% percento è rappresentato da adenomi PRL-secernenti (prolattinomi o PRL-omi),

- il 20-25% da adenomi GH-secernenti (GH-omi);

- l’8-10% da adenomi ACTH-secernenti (ACTH-omi),

- l’1-2% da gonadotropinomi (Gn-omi)

- tireotropinomi (TSH-omi).

 Circa il 25% è rappresentato da adenomi non secernenti (NFPA). (Prenota una visita endocrinologica).
Molto eccezionalmente tumori ipofisari possono avere sede ectopica extrasellare.
Gli adenomi ipofisari, generalmente sporadici, possono avere in rarissimi casi presentazione familiare (complesso di Carney, MEN 1 etc.).
I rarissimi carcinomi ipofisari sono funzionanti (PRL-omi o ACTH-omi) e si caratterizzano per la loro resistenza ai trattamenti e per dare metastasi intraencefaliche o a distanza.

Non hanno tutti la stessa frequenza. Bisogna valutare se il contenuto della lesione è:

- LIQUIDO: come l’aneurisma, la cisti disontogenetica della tasca di Rafke,( che è piccolissima e non ha indicazione chirurgica) craniofaringioma (benigno, ma cresce occupando molto spazio, ha un picco a sei anni ed un altro a 50 e ha una grossa componente cistica;

- SOLIDO: benigno, maligno, metastasi del polmone, granulomi, lesioni infiammatorie anche autoimmuni. Quando ci imbattiamo in un incidentaloma dobbiamo: 1) escludere le alterazioni del campo visivo, perché quando questi tumori crescono schiacciano il chiasma ottico, 2) se produce ormoni in eccesso, 3) se crea ipopituarismo nel primo caso l'adenoma crea un effetto di massa, comprime il chiasma ottico, da un alterazione del campo visivo, (visione temporo-laterale), es. quando guida non vede lo specchietto laterale, non ha lesioni della retina, ma perde angoli della sua visione, all inizio il paziente compensa muovendo la testa ,si perde la visione supero-laterale,cio dipende dalla forma della retina concava a coppa di champagne, la luce colpisce la parte bassa , si ha in un primo tempo quadrantopsia superolaterale, con il tempo emianopsia eterologa. L’esame indicato è la mappa perimetrica computerizzata, consente di realizzare una mappa del campo visivo del paziente, per documentare la sua visione periferica e quella centrale, il paziente viene fatto accomodare davanti allo strumento, con il mento appoggiato su un apposito supporto, il paziente guarda in una cupola prima con un occhio poi con un altro e deve dire se vede una luce, intanto altre luci lampeggiano intorno ad essa, che si accendono una alla voltala loro localizzazione corrisponde ad una precisa localizzazione dei fotorecettori sulla retina, quando si vede la luce lampeggiante si preme un bottone, il computer analizza le risposte, a tonalità più scure di grigio corrispondono punti dotati di minore sensibilità. Ma per seconda evenienza l'adenoma può compromettere la funzione ormonale, vengono indagati attraverso il dosaggio ormonale, per es cortisolo o ormoni tiroidei, il 40% non sono funzionanti, il 60% sono funzionanti, i più comuni prolattinomi sono secernenti, poi i Gh secernenti, ACTH sono secernenti. L'iperprolattinemia veniva prima indicata come sindrome amenorrea- galattorrea; i Gh secernenti  danno acromegalia, gli ACTH secernenti  danno la malattia di Cushing, eccesso di LH ed FSH danno ipogonadismo, ci aspetteremmo ipergonadismo, ma non è più pulsatile non rispetta il ciclo, eccesso di TSH da l’ipertiroidismo. Ci sono anche adenomi misti, non solo di ormoni simili come prolattina e Gh, ma anche diversi come ACTH e prolattina.

PROLATTINOMI I prolattinomi, più frequenti,  producono prolattina, un ormone proteico che ha come primo bersaglio la ghiandola mammaria, ma non solo, è l’ormone della lattazione ma ha anche altre funzioni. Gli organi bersaglio della prolattina sono (oltre la ghiandola mammaria), il tessuto adiposo, l’unità pilo sebacea, le ghiandole surrenali, le gonadi (ovaio, testicolo), l’osso. Recettori per la prolattina ci sono anche a livello di cuore, fegato ecc., in quanto citochina può svolgere funzioni in qualsiasi organo. La prolattina, tende ad aumentare facilmente, se mi arrabbio, se salgo le scale, durante il sonno nella fase finale e resta aumentata per un ora dopo il risveglio. Quindi si deve dosare a riposo. Si parla di iperprolattinemia quando è costantemente alta. La prolattina aumenta in gravidanza, ma non si produce latte perché gli estrogeni producono prolattina, ma sulla ghiandola mammaria inibiscono la produzione del latte, quando alla nascita cadono gli estrogeni si ha la montata lattea. L’iperprolattinemia può dare amenorrea, ma prima di eseguire un RMN si deve effettuare un test di gravidanza.

cfr prima prolattina

Cause fisiologiche di iperprolattinemia

 Esse sono: • Pubertà nelle femmine • Gravidanza • Allattamento • Periodo neonatale • Stimolazione del capezzolo • Dopo rapporto sessuale La prolattina viene inibita dalla dopamina, Stimolata dal TRH. Estrogeni in gravidanza fanno aumentare le cellule lattotrope . La suzione aumenta il tono secretivo ipofisario. I farmaci che incrementano la prolattina sono: • Neurolettici • Farmaci a scopo dimagrante • Antistaminici • Estrogeni • Oppiaei come la cannabis Cause patologiche di iperprolattinemia sono: • I prolattinomi • L’adenoma Gh secernente • La dopaminentazione se il peduncolo è rotto Si deve fare la differenza se l’iperprolattinemia è secondaria, perché in questo caso la terapia è chirurgica, nel prolattinoma è medica. Altre situazioni che creano iperprolattinemia sono: • L’insufficienza epatica • Insufficienza renale • L’Herpes Zooster • La radioterapia • La micro policistosi ovarica • L’ipotiroidismo

Prolattina ed adenomi

 L’aumento della prolattina nell’uomo crea una sindrome metabolica, con obesità. Viceversa nella donna si può avere la sindrome amenorrea galattorrea, che è la secrezione di una sostanza lattescente spontanea o provocata. Può determinare disturbi della fertilità anche con ciclo normale, anovulazione, insufficienza luteinica, abortivi precoce, irsutismo, osteoporosi nella donna giovane e in quella in menopausa, soprattutto quando i valori sono molto elevati. Nel maschio provoca alterazioni della libido e impotenza sessuale, la galattorrea è più rara e solo quando i valori sono molto alti. La gravidanza e il parto posso modificare una iperprolattinemia precedente, anche se la paziente ha l’adenoma perché il tumore più andare in ischemia. E’ importante ricordare che ogni paziente è diverso (per età, sesso). La terapia deve essere individualizzata in base a ciò che si vuole ottenere. Solitamente non da problemi in gravidanza, ma raramente può andare in apoplessia, cioè necrosi ipofisaria, con emorragia e cecità, evento gravissimo ma raro. Se si deve effettuare l’intervento in gravidanza è meglio farlo nel secondo trimeste. Nelle giovanissime, tra i venti e i trent’anni, lo scheletro raggiunge il picco di massa ossea, se una patologia non le permette di raggiungere il picco, loro partono in svantaggio. La frequenza dei macroadenomi è indifferente nell’uomo o nella donna. I microadenomi sono venti volte più presenti nella donna. La deafferentazione, che si ha ad esempio quando un tumore comprime il peduncolo ipofisario, causa iperprolattinemia. La relazione tra i livelli di prolattina e dimensione della massa è costante.

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