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Nel 28% dei casi, in caso di dolore addominale occorre pensare a occlusione intestinale; nel 22,5% dei casi non se ne conosce la causa, nell'8,9% a colelitiasi, 8.5% a diverticolosi, 5.5 % a tumore, appendicite nel 4,2% dei casi, ulcera peptica nel 4,2%, pancreatite 3.8%, urologia 3,2%, aneurisma dell'aorta 3%, ed 1.5% ad occlusione della a. mesenterica.
Quindi, come si può vedere, in una percentuale dell'8% dei casi occorre pensare ad addome acuto di tipo vascolare.
Questo tipo di addome acuto può essere sostenute da:
-Aneurisma aorta addominale/asse iliaco in fase di
dissecazione o rottura
-infarto intestinale
-Infarto renale
-Infarto splenico
-Evoluzione dissezione aortica toracica
-Rottura aneurismi arterie viscerali
L'infarto intestinale o strozzamento intestinale è la necrosi di un tratto di
intestino provocata da un disturbo vasomotorio o dall'occlusione della
circolazione arterovenosa mesenterica.
In pratica si realizza una brusca interruzione del circolo sanguigno (occlusione
trombo-embolica, o ischemica senza occlusione, specie in corso di shock) a
livello della rete mesenterica da ostruzione arteriosa o venosa, che evolve
verso la necrosi di una parte più o meno estesa dell'intestino.
Le cause di ostruzione circolatoria possono essere:
-
la formazione di trombi (causa di piu' frequente riscontro) su placche
aterotiche che realizzano ostruzioni primitive dei vasi mesenterici superiori,
arteriosi e venosi. Non sono comprese ostruzioni secondarie (come volvoli,
strozzamenti ecc.);
-
l'arrivo di emboli dalla circolazione generale (tipicamente nei portatori di
fibrillazione atriale);
-
cali pressori, shock (ischemie non occlusive dovute a cause funzionali).
L'ischemia può interessare sia il distretto arterioso, sia quello venoso.
L'addome acuto vascolare è:
- la 13° causa di morte negli USA con 15.000 decessi/anno di questi pazienti
- 50% circa decede prima di arrivare in Ospedale
- 25% circa decede prima di entrare in Sala Operatoria
- Ischemia acuta degli arti inferiori: embolizzazione di materiale trombotico dalla
sacca aneurismatica
- Fissurazione: progressione verso la rottura
- Rottura: shock emorragico da emoretroperitoneo o emoperitoneo massivo
- Rottura con perforazione:
- Vena cava inferiore con fistola A-V ad alta portata con scompenso cardiaco ad alta
gittata
- Segmento intestinale (75 % III porz duodenale) con ematemesi, melena
In particolare abbiamo:
— infarto intestinale per occlusione dei vasi mesenterici da trombosi od embolia dell'arteria mesenterica superiore. Si ha un dolore intensamente violento in sede epigastrica, mesogastrica od ipogastrica, che si diffonde ben presto a tutto l'addome e spesso si irradia ai lombi; il dolore dopo qualche ora può cedere per riprendere dopo alcune ore. Frequentemente insorge diarrea, talora con feci ematiche, però ben presto l'alvo si chiude. L'addome è meteorico; le anse intestinali sono distese, ma non presentano livelli idroaerei e non sono iperperistaltiche
La trombosi ed embolia dell'arteria mesenterica inferiore è alquanto rara e può anche decorrere asintomatica (data l'esistenza di una efficiente rete anastomotica); il dolore, quando è presente, è localizzato al quadrante inferiore di sinistra ed è molto frequente l'emissione di feci ematiche.
Dati epidemiologici dell'infarto intestinale
- Incidenza non è elevata: meno di 1/1000 ricoveri
- Rappresenta circa l'1-1,5% di tutti gli addomi acuti
- Generalmente si manifesta con un esordio acuto
- 3/4 dei pazienti hanno età superiore ai 60 anni
- Spesso l'infarto rappresenta la complicanza di altri stati morbosi:
- affezioni cardiache emboligene
- affezioni cardiache con bassa gittata
- arteriosclerosi polidistrettuale
- processi infettivi addominali
- stati di ipercoagulabilità
- pregressi interventi chirurgici addominali
- Dolore addominale (100% dei casi) ad esordio improvviso intenso e continuo
- Addome tendenzialmente trattabile e disteso (non segni di irritazione peritoneale)- Vomito (50%)
- Alterazioni alvo: diarrea e/o stipsi (30%)
- Sanguinamento occulto (25%)
— trombosi portale acuta: si può osservare nella cirrosi epatica, policitemia, dopo intervento di splenectomia. Si manifesta con ematemesi, melena, dolori addominali, ascite a rapida formazione, ileo paralitico. Il quadro clinico richiama da vicino quello della trombosi della mesenterica. è frequente un subittero.
L'occlusione graduale del circolo portale, invece, è ben tollerata, in quanto lo sviluppo della circolazione collaterale impedisce il determinarsi di una stasi portale.
— rottura di formazioni aneurismatiche: dolore improvviso e violento in sede epigastrico-mesogastrica o dorso-lombare, a carattere continuo, cui segue più o meno precocemente uno shock emorragico assai grave.
— aneurisma dissecante dell'aorta: lo slaminamento delle tuniche aortiche, che inizia al torace, può spingersi fino all'addome. Il dolore a carattere lacerante ed estremamente intenso, si accompagna ad elevazione pressoria; inizialmente ha sede toracica (anteriormente e più spesso posteriormente), con irradiazione agli arti superiori, poi si estende ai lombi e agli arti inferiori.
Caratteristica è la diminuzione ed ineguaglianza
dei polsi radiali e femorali. Rara la rottura di aneurismi dell'arteria splenica,
dell'arteria epatica, dell'arteria mesenterica superiore.
Allorché si sospetta un addome acuto occorre sempre indagare se il paziente è stato
trattato con narcotici o analgesici in genere, in quanto essi facendo rilasciare
la contrattura addominale possono mascherare il quadro dell'addome acuto. In caso
di addome acuto non va trascurata l'esplorazione rettale.
Il riconoscimento di una
sindrome addominale acuta, in definitiva, si impernia su un approfondito esame clinico-anamnestico,
i cui elementi essenziali sono la valutazione dei caratteri del dolore, il comportamento
della parete addominale, il comportamento della canalizzazione intestinale, l'esistenza
di disturbi riflessi o di uno stato di shock. Trattasi di situazioni nelle quali
la diagnosi va formulata con rapidità perché si deve intervenire subito chirurgicamente.
Occorre tuttavia tenere in conto altre condizioni che vanno sotto il nome di falso
addome acuto.
cf >> Infarto rosso ed infarto bianco
Caratteristiche:
- rara indicazione alla splenectomia
- area ischemica triangolare
Eziologia:
- cardiopatia embolizzante (endocardite, stenosi mitralica, IMA)
- compressione e infiltrazione vascolare locale
- pancreatiti, splenomegalie neoplastiche (leucemie, linfomi)
- variabile (paucisintomatico, addome acuto)
- dolore ipocondrio/fianco sin, febbre, splenomegalia
Diagnosi: - ECO, angioTC
Terapia: - medica cardiologica
- splenectomia (forme gravi, ascessualizzazione, evoluzione a pseudocisti)
Dopo l'anamnesi e la visita del paziente, le indagini bioumorali, eseguire subito delle indagini strumentali. Esse sono:
- radiografia diretta dell'addome per cercare di apprezzare livelli idro-aerei e/o aria libera in cavità addominale
- CT dell'addome con mezzo di contrasto ed Angio tomografia dell'addome.
oppure cfr indice argomenti di chirurgia vascolare