Falso addome acuto

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Non sempre il paziente che si rivolge da voi con dolore addominale, è affetto da addome acuto di pertinenza chirurgica. Infatti possono mancare dei segni propriamente chirurgici che, alla semeiotica gastroenterologica, possono dirigere le ipotesi di lavoro verso altre affezioni. Il riconoscimento del falso addome acuto si basa su alcuni rilievi di estrema importanza diagnostica.

Per esempio nel falso addome acuto:

— manca il dolore in sede di elezione, in quanto manca l'irritazione circoscritta del peritoneo parietale (cfr peritonite);

— manca ugualmente il dolore da brusca decompressione (cfr La palpazione intestinale ), cioè il segno di Blumberg (cfr ad es. L’addome acuto dell’anziano);

— manca la contrattura della parete addominale, data la mancanza di irritazione peritoneale;

— non si verifica un franco ileo paralitico.

Eziologia del falso addome acuto

Fra le cause più comuni di falso addome acuto fi­gurano diverse affezioni morbose; per alcune di esse la distinzione riesce relativamente agevole, dato che le manifestazioni addominali si inseriscono in un conte­sto clinico ben individuabile:

Affezioni cardio-vascolari

— infarto miocardico: il dolore epigastrico, in sede atipica, senza irradiazioni caratteristiche, sino a che non sono comparse alterazioni al tracciato elettrocardiografico tipiche (cfr L’infarto e l’ecg ), può far nascere dubbi con l’addome acuto. In caso di dolore epigastrico, se esso è intenso ed esacerbato dal pasto, occorre pensare ad ulcera gastrica in fase attiva e/o perforata; in altri casi, quando il dolore è a cintura, cioè si irradia anche posteriormente, occorre pensare alla pancreatite acuta. Viceversa, per esempio, l’altro giorno, chi vi scrive, ha avuto modo di trattare un paziente con movimento enzimatico di troponina notevole, segni di ischemia miocardica, ma non si trattava di una sindrome coronarica acuta. Infatti il paziente aveva avuto un ictus cerebri e la troponina si poteva giustificare in questa guisa. D'altra parte, anormalità ecgrafiche sotto forma di ischemia o di ischemia-lesione si possono riscontrare nell’ addome acuto, in quanto questo può causare disturbi elettrolitici e accompagnarsi ad uno stato di shock; importante è il dosaggio della CPK-MB del siero, allorché si sospetta l'infarto;

— pericardite acuta: la febbre precede il dolore, che si accompagna a sfregamenti pericardici e compare una caratteristica alterazione ECG (sopraslivellamento a bandiera del tratto S-T);

—fegato da stasi acuta (cfr epatomegalie): gli altri segni dello scompenso destro orienteranno correttamente: turgo­re delle giugulari, reflusso epato-giugulare, aumento della pressione venosa centrale.

Affezioni respiratorie

— infarto polmonare: se interessa le zone polmonari basali può provocare dolore nell'ambito ad­dominale superiore. La dispnea, la tosse, l'espettorato emoftoico, il quadro ecgrafico a tipo cuore polmonare acuto serviranno ad orientare giustamente;

— pneumotorace spontaneo, pleuropolmonite basale: la dispnea, la tosse ed il reperto obiettivo toracico valgono a farli riconoscere.

ileo adinamico, aria e coprostasi

RX diretta addome: ileo adinamico, aria e coprostasi tra le anse

Malattie infettive

— epatite virale: nella fase anitterica ad esordio brusco può aversi dolore ai quadranti superiori dell'addome, con nausea, vomito, febbre. Il dubbio andrà risolto in base all'astenia profonda che precede le manifestazioni addominali ed ai rilievi forniti dal laboratorio;

— mononucleosi infettiva: il dubbio può nascere nelle localizzazioni a livello delle ghiandole addo­minali e della mucosa intestinale: coesistono, però, angina, adenopatie periferiche, epatosplenomegalia;

— sepsi acuta (per lo più meningococcica) con apoplessia surrenalica (sindrome di Waterhouse-Friederichsen, per fenomeni di coagulazione intravascolare disseminata): si possono avere dolori addominali e vomito, ma l'alvo è aperto, coesistono febbre, manifestazioni emorragiche, con il quadro dell'insufficienza surrenalica acuta (adinamia, ipotensione, rapida insorgenza di shock) e talora con impegno meningitico.

Emopatie

— emofilia: può causare ematomi retroperitoneali, con dolori addominali, vomito ed alterazioni dell'alvo; vi è una storia di emorragie da microtraumi, specie in sede articolare;

—anemia drepanocitica: nel corso della crisi di anemia emolitica possono comparire violenti dolori addominali, con vomito; coesistono ittero, dolori articolari e muscolari, splenomegalia e c'è una storia di crisi di anemia, che di solito rimonta all'infanzia.

Affezioni metaboliche

—acidosi diabetica: si può accompagnare a difesa addominale ed a dolorabilità dei visceri addominali, conseguente agli squilibri idroelettrolitici; importanza orientativa hanno i precedenti di diabete ed il riscontro di iperglicemia e di chetonuria;

— iperlipidemia: soprattutto le ipertrigliceridemie possono provocare dolori addominali e difesa della parete; l'equivoco può venire favorito dalla pre­senza di febbre e di leucocitosi. L'epatosplenomegalia, la xantomatosi cutanea e la lattescenza del siero servono a chiarire la situazione;

- porfiria acuta intermittente: può provocare quadri di falso addome acuto, con dolori addominali, localizzati o diffusi, chiusura dell'alvo, resistenza pa­rietale e talora febbre; sono caratteristiche di queste forme le neuropatie periferiche e il colore rosso scuro delle urine dopo esposizione all'aria.

Affezione endocrine

— insufficienza surrenalica acuta: può causare dolori addominali, nausea e vomito, ma l'alvo è sempre aperto, con feci diarroiche. Inoltre, poiché suole sopravvenire nel corso dell'insufficienza surrenalica cronica, validi elementi discriminanti sono la pigmentazione cutanea, la storia di adinamia e di ipotensione arteriosa, l'iponatriemia e l'iperpotassiemia;

           Porpora di schoenlein henochporpora di schoenlein henoch

— la porpora di Schónlein-Henoch (o porpora anafilattoide, o peliosi reumatica): possono aprire la scena i dolori addominali, con vomito, diarrea e talora melena; in genere, si associano petecchie e dolori articolari. Si tenga presente che la sindrome può com­plicarsi con invaginazione intestinale;

— saturnismo: le coliche saturnine non provocano contrattura e la pressione sull'addome attenua il dolore; l'alvo può essere chiuso o diarroico e la pressione arteriosa è aumentata. Ai fini diagnostici costituiscono elementi importanti la presenza dell'orletto gengivale di Burton, di colore azzurro scuro, il notevole aumento nelle urine di urobilina e di coproporfirine, la presenza di punteggiature basofile eritrocitarie e l'anamnesi professionale di esposizione al rischio di intossicazione di Pb.

Affezioni neurologiche

— crisi gastralgiche dei tabetici: crisi dolorose

— addominali violente, con vomito e con alvo aperto; coesistono incontinenza urinaria, abolizione dei riflessi rotulei e di quelli pupillari alla luce (fenomeno di Argyll-Robertson).-

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