L'acromegalia

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L'acromegalia è una parola che deriva dal greco e significa estremità grandi, cioè akros e μεγάλος megalos. Questa descrizione della patologia trova la sua spiegazione nel fatto che per un eccesso di ormone della crescita, condizione quest'ultima che si correla con la patologia,  si determina una crescita spropositata di tutto il corpo, ed una manifesta ed apprezzabile crescita delle estremità, per cui i pazienti presentano delle manoni, dunque un quadro clinico patologico derivato dall'esposizione dell'organismo ad un eccesso di ormone della crescita (GH) nell'età postpuberale e dal conseguente aumento del fattore di crescita insulinosimile, detto anche IGF-1 (insulin like growth factor tipo 1 ), secreto principalmente dal fegato in risposta al GH. Quando parliamo di acromegalia, tuttavia, non dobbiamo confondere il termione con il "gigantismo", che è piuttosto una condizione di implemento di ormone della crescita, ma che si verifica prima della saldatura delle epifisi.
 

Epidemiologia

La malattia è piuttosto rara e colpisce esclusivamente soggetti di età giovanile, dopo i 20 anni e fino ai 40; talora di tratta di soggetti che per ragione di doping, pensando di fortificare le loro masse muscolari, impiegano ormone della crescita a tale scopo. L'incidenza  è di 3-4 casi su un milione, altri autori descrivono fino a 70 casi che si ammalano di tale patologia, mentre negli USA ne soffrono 15.000 persone; anche se l'incidenza media annua è stimata a 3-4 casi per milione d'abitanti.

cfr anche  Nani e giganti

vedi anche L'Ipofisi

Sintomatologia

rmn e tumore ipofisario, freccie gialle, aspetto dell'acromegalicoIl paziente acromegalico presenta una facies grottesca, caratteristica, con bozze frontali, mento prominente, naso piatto, piedi, mani, lingua e ossa del volto enormi e spropositati, oltre che organomegalia, cioè dall’aumento di volume di organi interni (cuore, fegato, tiroide, intestino, rene etc.). I sintomi e i segni clinici sono lenti e graduali e possono diventare eclatanti solo dopo anni, almeno 7 anni, per cui la malattia è subdola e può condurre a morte un paziente solo se trascurata e con complicanze che correlate con la malattia cardiovascolare o dopo l'insorgenza della neoplasia ipofisaria: La malattia è caratterizzata da progressivo ingrossamento delle ossa acrali, dalle labbra, delle mani. Alcuni organi come il fegato, la tiroide e la prostata possono ingrandirsi a dismisura (visceromegalia); in questo contesto è possibile lo sviluppo di una ipertrofia cardiaca, associata a ipertensione arteriosa a cardiopatia ischemica. Altre manifestazioni sono macroglossia, diastasi dentaria, ipercalcemia (fino al 16% dei casi), artrite, galattorrea, amenorrea, disfunzioni sessuali fino all'impotenza, disturbi del sonno come nel caso dell'apnea notturna (60% dei casi) e la sonnolenza, sindrome del tunnel carpale. Si riscontrano anche altre alterazioni di tipo metabolico come diabete mellito (25%) e ipertrigliceridemia. L'insieme di queste alterazioni organiche comporta un aumento della mortalità nei soggetti affetti. Poichè in genere la lesione è un tumore che cresce sulla sella turcica, allora si possono avere deficit ormonali vari per la condizione di ipopituitarismo.  Esso  è per lo più legato ad un danno da schiacciamento delle linee cellulari contigue all’adenoma. La linea cellulare più facilmente danneggiata è quella gonadotropino-secernente, seguita dalla GH secernente.

 

Le più resistenti sono le linee tireotropino e corticotropino-secernenti.
 

Cuore ed acromegalia

Il paziente acromegalico presenta pressione arteriosa elevata, per irrigidimento dei vasi ed i cuore che pompa contro pressione va in contro ad ipertrofia cardiaca e a disfunzione diastolica, è presente nel 30% dei casi. Studi hanno dimostrato che anche l'aorta è soggetta all'ingrandimento. Nei giovani pazienti con acromegalia di recente insorgenza, si evidenziano: aumento della massa ventricolare sinistra, miglioramento della performance cardiaca a riposo e decremento durante lo sforzo fisico con un riempimento ventricolare sistolico normale o lievemente alterato. Gli ormoni somatogenici hanno un ruolo chiave per lo sviluppo e trofismo cardiaco e l’eccesso/difetto di GH/IGF-1 può indurre alterazioni strutturali e funzionali cardiache. I recettori per il GH e l’IGF-1 sono soppressi nei miociti cardiaci, l’IGF-1 causa ipertrofia nei cardiomiociti dei ratti trattati e ritarda l’apoptosi dei cardiomiociti. Inoltre, il GH, induce l’espressione dell’oncogene c-myc e di altri fattori di crescita e stimola a livello cardiaco la trascrizione dell’mRNA per l’IGF-1 che, a sua volta interagisce con il proprio specifico recettore cardiaco, mediando così la crescita e l’aumento di contrattilità dei miociti e l’espressione di geni muscolo specifici. La valutazione istologica miocardica mostra fibrosi interstiziale e infiltrazione linfocitaria del miocardio.
 

Manifestazioni neurologiche

Poichè nel il midollo spinale decorre nel all'interno del rachide, l'accrescimento delle ossa può portare alla compressione di alcuni nervi causando diverse neuropatie; parimenti a livello del polso possiamo avere la sindrome del tunnel carpale. La cefalea può invece essere alla compressione operata dalla massa tumorale che cresce sulla sella a livello ipofisario e comprime le strutture adiacenti, creando edema e cono di pressione per cui analoghi della dopamina (come la bromocriptina), in virtù della capacità di ridurre la dimensione del tumore, possono eliminare la sintomatologia cefalgica con ottimi risultati. In altri casi è possibile che comprima il chiasma ottico determinando emianopsia. Il soggetto gira la testa per centrare un oggetto che sta osservando e, se guida la macchina, non vede di lato.  La cefalea si localizza in regione retroorbitaria, al vertice, occipitale, più accentuata al risveglio, risponde ai comuni antidolorifici. Dipende dallo stiramento della dura madre del diaframma della sella.

La diagnosi

Ogni condizione di cefalea, la deformazione del cranio,  la necessità di cambiare misura di scarpe, di capello, di guanti, dell'anello devono fare nascere il sospetto di una condizione acromegalica devono fare pensare a lesioni encefaliche e condurre il pensiero diagnostico verso indagini strumentali e di laboratorio.
Per es. è opportuno dosare l'IGF1 che può risultare elevato.  Un dosaggio random di GH inferiore a 0.4 mcg/l associato a livelli di IGF-1 nel range di normalità per sesso ed età e in assenza di altra patologia permette di escludere la diagnosi di acromegalia. Altro test è quello della soppressione di GH e di IGF-1 dopo carico orale con glucosio.
• Tomografia computerizzata e risonanza magnetica sono svolte per una ricerca di masse tumorali a livello della sella turcica.
• Elettrocardiografia dinamica ambulatoriale, detta anche "Holter", un esame che registra l'ECG per 24 o 48 ore, utile per comprendere la situazione cardiaca del soggetto.
Cause maggiori
Nella stragrande maggioranza dei casi esso è dovuto alla incontrollata secrezione dell'ormone della crescita da parte di un adenoma della ghiandola ipofisi (95-98% dei casi), aumentando di conseguenza anche la concentrazione del fattore di crescita insulinosimile.
Tale percentuale si divide fra i vari gruppi di adenomi (somatotropi a cellule granulate, il più diffuso poi a cellule miste e cellule mammosomatotrope)
Cause minori
Altre cause molto meno comuni sono diverse forme di neoplasia che non interessano la ghiandola ipofisaria: tra queste il carcinoma polmonare. La percentuale di incidenza di queste forme ectopiche mediamente si attesta al 2% dei casi.
 

Terapia

Si avvale di:
• Invertire la crescita del tumore e di aggredirlo, tenendo conto che le neoplasie encefaliche possono essere trattate bene, se in mani esperte.Il trattamento è previsto l'intervento chirurgico, e fra le varie possibilità l'operazione di scelta rimane la resezione transsfenoidale, il cui successo è molto alto, 80 ma anche 90% dei casi
• Diminuire la gravità dei sintomi che sono correlati agli aumenti del GH e del IGF-1; vengono somministrati analoghi della somatostatina, che fornisce molteplici effetti: da un lato riduce i sintomi offrendo sollievo ai pazienti e dall'altra diminuisce le masse tumorali interessate.

Trattamento farmacologico acromegalia

Farmaci utilizzati:
• Octreotide acetato (analogo della somatostatina, scoperto nel 1970), molto più potente della somatostatina; la dose da somministrare è di 50 ug (3 volte al giorno) e, per allungarne la durata, viene modificato con il mannitolo in una formulazione nota come Octreotide LAR.
• Bromocriptina mesilato (dopamino-agonista), a dosi elevate per dare maggiori effetti, da 1,25 mg fino a 5 mg.
Pegvisomant (antagonista dell'ormone della crescita),che è stato testato anche su donne incinte ed è stato dimostrato trasmettere al nascituro il farmaco in parti talmente piccole da non risultare nocivo.
• Diminuire l'alta mortalità (e il relativo abbassamento dell'aspettativa di vita) nelle persone affette

Radioterapia

Si utilizza come terapia con un dosaggio molto elevato, normalmente 5000 cGy mentre la dose aumenta fino a raddoppiare se si utilizza il trattamento con protoni accelerati, ad una così elevata esposizione risultano diversi effetti indesiderati.
Inoltre se il normale trattamento chirurgico non dovesse essere sufficiente si utilizzano delle nuove tecniche, introdotte recentemente, come il GKR (una terapia di radiochirurgia, dove si utilizza un coltello particolare a raggi gamma, per la persona comporta soltanto pochi effetti indesiderati.

Prognosi

Dipende dalla grandezza degli adenomi, se essi sono di grandezza minima la prognosi è buona per il 70% dei casi altrimenti la percentuale scende diventando inferiore al 50%. In una piccola percentuale delle persone si è vista una recidiva, ma questa a distanza di anni, si può formare ipopitutuitarismo. Per via delle malattie cardiache che possono insorgere la mortalità risulta alta.

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