Acidosi
lattica e diabete
L'acidosi lattica è una grave acidosi metabolica ad elevato anion gap dovuta ad un aumento del lattato plasmático.
Le cause di iperlattatemia sono molteplici, tuttavia il termine di acidosi lattica va riservato ai casi in cui all'aumento del lattato si associa una riduzione del pH (<7.35).
Le cause principali sono descritte nella appresso e le più frequenti sono: shock, sepsi, epatopatie, insufficienza respiratoria.
In rari casi si può riscontrare in diabetici trattati con biguanidi (specialmente fenformina) o come complicanza della sindrome iperglicemica iperosmolare. È uno dei più comuni disturbi dell'equilibrio acido-base (1% di tutti i pazienti ospedalizzati non chirurgici) con una frequente evoluzione verso l'exitus (mortalità circa 80%). Le ipotesi più recenti suggeriscono che l'insorgenza dell'acidosi lattica sia solo un epifenomeno di condizioni cliniche particolarmente gravi e che l'evoluzione del quadro clinico sia spesso indipendente dalla risoluzione biochimica dell'alterazione dell'equilibrio acido-base. Il metabolismo del lattato è schematizzato appresso.
Aumentata produzione del lattato
• ipossia (shock, arresto cardiaco,
sepsi, etc)
• aumentata produzione/ridotta clearance di piruvato (es. sepsi)
• incremento "metabolic rate" (convulsioni, esercizio fisico)
• farmaci (biguanidi, adrenalina, fruttosio, sorbitolo)
Ridotta clearance del lattato
• alcoolismo
• insufficienza epatica
• insufficienza renale
Meccanismo incerto
• neoplasie (leucemie, linfomi)
• chetoacidosi diabetica
• ipoglicemia
• idiopatica
Acidosi
lattica e diabete
In diabetici con malattie concomitanti (m. cardiovascolari, nefropatie, sepsi, pneumopatie, epatopatie), in corso di tratta-mento con biguanidi si può sviluppare acidosi lattica. Il meccanismo è ancora incerto. L'acidosi lattica in corso di terapia con fenformina, che è metabolizzata a livello epatico ed escreta a livello renale, è stata osservata in associazione con affezioni renali, epatiche, cardiovascolari mentre con la metformina, eliminata in forma attiva per via renale, è stata finora descritta solo in associazione con insufficienza renale (con valori di creatininemia di almeno 3 mg/dl)
In corso di chetoacidosi diabetica si può riscontrare un aumento della lattatemia.
L'anion gap in questo caso risulta molto elevato (>40 mEq/l). L'iperlattatemia si
risolve comunque con il trattamento della chetoacidosi. Nella
sindrome iperglicemica iperosmolare l'eventuale sviluppo di acidosi lattica è probabil-mente dovuto alla
grave disidratazione e conseguente ipossia tissutale oltre ad una eventuale presenza
di sepsi.
Shock, insufficienza respiratoria etc. L'assenza di iperpiressia non preclude la
presenza di un'infezione in quanto spesso è presente ipotermia.
SINTOMI CARDIOCIRCOLATORI.
Pressione arteriosa tendenzialmente bassa. Aritmie cardiache.
SINTOMI RESPIRATORI DA ACIDOSI METABOLICA.
Respiro compensatorio profondo e frequente (Kussmaul) che si manifesta a un pH di
circa 7.2. La profondità del respiro è proporzionale all'acidosi.
SINTOMI GASTROINTESTINALI.
Anoressia, nausea, vomito, dolori addominali. Da acidosi.
Alterazione dello stato di coscienza a vari livelli, dall' obnubilamento fino al coma. Dovuta a variazioni del pH a livello del liquor cerebro-spinale.
Emogas analisi
pH: <7.35 (v.n. 7.4). pC02 :<30 mm Hg (v.n . 35-45). Bicarbonato: <15 mEq/1 (v.n.
21-27). Deficit di basi: >7 mEq/l.
LATTATO.
Valori > 5 mmol/12 (v.n. 0.5 - 1.0). Evitare l'uso del laccio emostatico poiché
la stasi venosa può fare aumentare i valori di lattatemia. Usare provette contenenti
un inibitore della glicolisi.
Valori >20 mEq/1 (v.n. 8-16). L'elevato valore indica un anormale compartimento anionico.
Calcolo dell'anion gap:
Anion gap (mEq/l) = Na+ - (Cl+HCO3-)
Se si può escludere un eccesso di acidi organici (chetoacidosi diabetica, salicilati,
metanolo, polietilenglicole) o una insufficienza renale (fosfati, solfati, altri
ioni), la diagnosi più probabile è l'acidosi lattica.
Natriemia, potassiemia, cloremia in genere nella norma. Vanno monitorati strettamente
durante il corso della terapia.
FUNZIONE RENALE.
Azotemia e creatininemia in genere tendenzialmente elevate, riflettendo un certo
interessamento renale.
GLICEMIA.
Valori tendenzialmente superiori alla norma anche in pazienti con anamnesi negativa
per diabete mellito.
EMOCROMO.
Leucocitosi neutrofila (fino a 40.000/mm3).
Terapia dell'acidosi
Provvedimenti di carattere generale
Identificazione malattia di base
Tentare di identificare la malattia di base che ha scatenato la lattacidemia, la
terapia più idonea (per es. emorragie, insufficienza cardiaca, febbre ed infezioni,
sepsi ecc.)
Controllo condizioni emodinamiche e ventilatorie, sostegno del circolo
Monitoraggio parametri ematochimici
Correzione acidosi Bicarbonato
DCA (sperimentale) Dialisi
ATTENZIONE!
• Questi pazienti richiedono il ricovero in unità di terapia intensiva.
• I provvedimenti di carattere generale sembrano in atto la misura più idonea per
migliorare la sopravvivenza del paziente con aci-dosi lattica.
• L'efficacia delle misure di correzione dello stato di acidosi nel miglioramento
della sopravvivenza è ancora controversa.
CONTROLLO CONDIZIONI EMODINAMICHE E VENTILATORE
Sostegno del circolo e adeguata
ventilazione.
MONITORAGGIO PARAMETRI EMATOCHIMICI.
Lattatemia, glicemia, elettroliti, pH arterioso, emogasanalisi, emocromo.
Bicarbonato.
A causa degli effetti emodinamici negativi dovuti alla riduzione del pH, il tamponamento
dell'acidità con bicarbonato è stato sempre un cardine della terapia. Tuttavia l'uso
del bicarbonato nel trattamento dell'acidosi lattica, come nella chetoacidosi diabetica,
non sembra avere consistenti vantaggi terapeutici. L'indiscriminato uso di
bicarbonato di sodio potrebbe addirittura avere effetti deleteri.
Dose.
Se il pH è <7.1, infondere 100 mEq/ora di bicarbonato sino ad un massimo di
4 ore,
per un totale di circa 400 mEq.
Controllare il pH ogni ora e sospendere l'infusione se il pH è >7.2.
Procedere più prudentemente con le quantità di bicarbonato se la natriemia è >150 mEq/l o se l'osmolarità plasmatica è
> 310 mosm/l.
Bicarbonato di Na 1.4 % (1 flacone da 250 mi contiene 41.7 mEq di HC03-) con aggiunta
di potassio, 15 mEq ogni 40 mEq circa di bicarbonato (cioè ogni 250 mi di soluzione).
Per non alterare il programma di infusione dei liquidi si può usare una soluzione
di Bicarbonato di Na 7.5 % (fl. da 50 mi contengono 41.7 mEq di HC03-) aggiunta
alle altre soluzioni endovenose.
Il farmaco è ancora sperimentale; non è in commercio in Italia ma è possibile
la preparazione galenica.
Meccanismo d'azione. Il DCA aumenta l'ossidazione del lattato a livello di tutti
i tessuti attivando la piruvico-deidrogenasi e inibendo la glicolisi nel muscolo
scheletrico. Migliora inoltre la funzione ventricolare sinistra attraverso una maggiore
utilizzazione del glucosio da parte del miocardio.
Dose.
Soluzione di DCA al 10% in NaCl 0.9%, 50 mg/Kg in 30 min. da ripetere ogni 2 ore
fino alla riduzione dei livelli di lattato. Se presente, la risposta al DCA (lattato
<5 mmol/1) normalmente avviene entro 6-12 ore dall'inizio del trattamento. La tollerabilità
del DCA è ottima.
L'uso del DCA, tuttavia, non ha mostrato una riduzione significativa della mortalità,
sostenendo l'ipotesi che la correzione dello stato di acidosi influenzi poco la
prognosi dell'acidosi lattica.
DIALISI.
Corregge rapidamente lo stato di acidosi evitando l'impiego di grandi quantità di
bicarbonato e controllando in modo più cace gli elettroliti. Tuttavia anche per
l'uso della dialisi valgono le stesse considerazioni fatte a proposito della relazione
correzione dell'acidosi e mortalità.
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