Utilizzo di acido alfa-lipoico e neuropatia diabetica

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• La polineuropatia distale
• Come si studia il paziente diabetico
• Diagnosi differenziale
• Test da somministrare al paziente con neuropatia periferica

La polineuropatia distale

La polineuropatia simmetrica distale (DPN) è una patologia comune, con una prevalenza dei 20-30% circa nei diabetici adulti e dimostra come la severità della malattia aumenti con l'aumentare dell'età e della durata di malattia. Tra i fattori di rischio per DNP abbiamo:

il compenso metabolico

la pressione arteriosa

i lipidi plasmatici

la durata dei diabete

il BMI (obesità, diabesità)

il fumo di sigaretta

il consumo di alcol.

Negli ultimi anni sono state proposte numerose classificazioni della DPN;

Le gambe di una paziente diabetica, con neuropatia ed ulcerazioni infette

di queste, una delle più utilizzate distingue la polineuropatia simmetrica generalizzata suddivisa a sua volta in:

a) acuta sensitiva

b) cronica sensitivo-motoria e vegetativa

c) le neuropatie focali e multifocali, comprendenti quella craniale, truncale, focale agli arti, prossimale motoria.

Come si studia il paziente diabetico?

Lo screening della DPN deve essere effettuato utilizzando semplici test clinici, quali la valutazione della sensibilità pressoria mediante il monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratoria all'alluce mediante diapason, preferibilmente inseriti in un sistema strutturato a punteggio come il Diabetic Neuropathy Index. La diagnosi di DPN può essere formulata tramite un accurato esame clinico, da ripetersi annualmente, che valuti la sensibilità periferica (dolorifica, termica, pressoria, vibratoria), i riflessi osteo-tendinei achillei e la forza muscolare. La combinazione di più test ha una sensibilità pari all'87%. La riduzione della percezione della pressione tattile con monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratorìa sono i test più sensibili e specifici di rischio di ulcere podaliche.

Per approfondire:

La neuropatia diabetica, cioè i dolori agli arti

Dolore alle gambe e diabete, fai il test e scopri se è neuropatia

La neuropatia diabetica, le varie manifestazioni sistemiche

Diagnosi differenziale

Essa va posta nei confronti di altre forme di neuropatia:

A tal fine sono utili la rilevazione dei segni clinici, il dosaggio plasmatico della vitamina B12, della creatinina e lo screening della funzionalità tiroidea. Deficit di sensibilità distale - con o senza sintomi neuropatici tipici - sono altamente suggestivi di DPN; nei casi dubbi, è consigliabile richiedere una consulenza neurologica e l'esecuzione di esami elettrofisiologici.

Il DCCT e l’UKPDS hanno dimostrato che il primo passo per il trattamento della DPN deve essere il raggiungimento di uno stabile e ottimale controllo della glicemia. Nei casi di neuropatia dolorosa è necessario instaurare un trattamento farmacologico. Sono attualmente disponibili diversi farmaci con efficacia confermata da trial controllati e randomizzati; tuttavia, a eccezione della duloxetina e dei pregabalin, nessuno di essi è specificatamente autorizzato per il trattamento dei dolore da DPN. ~ da sottolineare, inoltre, come il trattamento della neuropatia dolorosa sia spesso problematico a causa dell'efficacia non costante dei farmaci disponibili e dei frequenti eventi avversi .  Gli antidepressivi triciclici sono tra i farmaci utilizzati da più tempo, l’amitriptilina e l’imipramina e secondo trial controllati e randomizzati,  sono farmaci efficaci per la cura della DPN. Il problema risiede, tuttavia, nel fatto che essi non sono scevri da effetti collaterali, quali secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, astenia, aritmie. Pertanto, si parte con una dose di 75 –100 mg/die e si incrementa sulla base del controllo dei segni. Altri farmaci di sicura efficacia per il trattamento del dolore neuropatico sono gli anticonvulsivanti, per esempio il gabapentin, che è risultato superiore vs amitriptilina. Anche per il gabapentin esistono studi randomizzati ed a doppio cieco vs placebo che dimostrano la superiorità di tale farmaco. Altri farmaci, di seconda scelta, sono rappresentati dal tramadolo e dall’ossicodone, cioè oppioidi con azione antidolorifica per il controllo del dolore neuropatico. L’acido alfa lipoico (acido tioctico) è disponibile nella pratica clinica di tutti i giorni., dosato a 600 mg/die e tale impiego in clinica ha dimostrato che si riduco i segni di neuropatia in maniera efficace.  L’acido alfa-lipoico, infatti, è un composto antiossidante, una molecola piccola, formata da 8 atomi di carbonio, che interagisce con numerosi enzimi per la conversione glucosio e degli acidi grassi e delle altre fonti energetiche in adenosin trifosfato (ATP) (es. piruvato –deidrogenasi). Tale processo avviene a livello dei mitocondri cellulari, processo noto come ciclo di Krebs. La presenza dell’acido lipoico è fondamentale per tale ciclo energetico. Inoltre l’acido lipoico protegge l’organismo dai danni dei radicali liberi. Questa sostanza ha proprietà di regolazione del glucosio nel sangue  e la molecola interviene a proteggere dal danno derivante dalla glicosilazione, dalla dislipidemia del diabetico, dall’ipertensione, riducendo tra l’alto la resistenza insulinica periferica e migliorando la penetrazione del glucosio nelle cellule in periferia (trasporto del glucosio), verosimilmente stimolando i recettori GLUT 1 e GLUT 4, combattendo i cosiddetti AGEs, cioè Advanced Glycation End-products, responsabili questi ultimi di danno ed invecchiamento cellulare. Nel paziente diabetico, l’uso continuato di questa sostanza nel tempo, in genere dopo 4-6 mesi, genera un ripristino della funzione del nervo periferico ed un miglioramento dei deficit neurologici.

 Test da somministrare al paziente con neuropatia periferica

Al paziente con neuropatia diabetica viene solitamente somministrato un test, detto MNSI o Michigan Neuropathy Screening Instrument, per la valutazione obiettiva ed obiettivale dei segni di neuropatia periferica. ( cfr Dolore alle gambe e diabete, fai il test e scopri se è neuropatia)