Il 15% circa degli ACV e' causato da una emorragia cerebrale, che puo' essere di tipo ipertensivo, in genere massiva, o subaracnoidea.
L'ipertensione e' la causa piu' frequente di emorragia cerebrale. e' sufficiente che la pressione arteriosa sia moderatamente aumentata e non e' necessario che l'entita' dell'ipertensione sia tale da soddisfare i parametri dell'ipertensione maligna
Le arteriole e i capillari intracerebrali vengono danneggiati e il sangue fuoriesce nei tessuti circostanti. Questo ha come effetto un aumento della pressione intracranica regionale, che provoca la rottura di nuovi vasi di piccolo calibro. In tal modo si sviluppa una emorragia estesa che si arresta solo quando la pressione intravascolare e la pressione tissutale si equilibrano.
A causa del sovraccarico cronico, i vasi si ispessiscono e si instaurano processi degenerativi. Si formano così dei piccoli sacchi aneurismatici della parete vascolare (i cosiddetti microaneurismi), che solitamente rappresentano i punti dove si verifica la rottura del vaso. Altre cause sono le malformazioni artero-venose e i microangiomi delle pareti capillari, le metastasi, la terapia con anticoagulanti orali e i traumi.
Le localizzazioni tipiche sono i nuclei della base e la capsula interna, ma si verificano frequentemente anche emorragie lobari e infratentoriali. Le emorragie in sedi atipiche non sono caratteristiche dell'ipertensione, ma debbono far sospettare la presenza di un angioma o di metastasi.
Cefalea, nausea e vomito sono presenti praticamente in tutti i casi di
emorragia. La perdita di coscienza (e a volte il coma) è più frequente che nelle ischemie,
soprattutto nei casi in cui l'emorragia invada un ventricolo (in questo caso la prognosi
e' decisamente sfavorevole).
Si osservano emiparesi e perdita di sensibilitaà a carico dell'emisoma controlaterale. Lo sguardo subisce una deviazione coniugata verso il lato colpito e la pupilla del lato affetto, normale nelle fasi iniziali, diviene in un secondo tempo dilatata. Nelle emorragie di piccole dimensioni a carico del lato sinistro si osserva afasia, mentre in quelle di grandi dimensioni vi sono alterazioni della coscienza
Nelle emorragie della midollare del lobo occipitale si verificano un'emiparesi transitoria e un'emianopsia controlaterale, senza comparsa di reperti a carico di occhio e pupilla
e' caratteristico il riscontro di una lieve emiparesi controlaterale associata ad un'importante alterazione della sensibilita' a carico del medesimo emisoma. In caso di localizzazione sinistra, si verifica afasia. Le palpebre sono entrambe retratte, gli occhi sono puntati verso il basso e verso il centro, vi e' impossibilita' a dirigere lo sguardo verso l'alto (paralisi dello sguardo verso l'alto); le pupille di ambo i lati reagiscono alla luce.
Vi e' rapida perdita di coscienza e i pazienti vanno incontro precocemente a tetraplegia e coma. Le pupille sono spesso miotiche e il riflesso alla luce e' conservato. La motilita' oculare orizzontale e' alterata, mentre i movimenti verticali sono conservati. La prognosi e' sfavorevole.
All'inizio e' facile che la sintomatologia cerebellare (atassia localizzata alle estremità) sia trascurata. Non si osserva emiparesi, la pupilla
del lato colpito e' in genere moderatamente miotica e gli occhi sono leggermente
deviati in direzione controlaterale. Vi e' una limitazione dei movimenti oculari
in direzione del lato colpito. Vi puo' essere una paralisi del nervo oculomotore estemo.
Nelle emorragie cerebellari vi è un rischio aumentato di erniazione.
Nucleo caudato (6%). Il quadro generale e' aspecifico: prevalgono la cefalea e lo
stato confusionale. e' possibile osservare un'emiparesi controlaterale (transitoria)
e miosi pupillare dal lato colpito. Gli occhi sono deviati verso il lato colpito
e vi e' una leggera ptosi palpebrale.
L'emorragia puo' essere evidenziata mediante la TC, a distanza di un'ora, oppure mediante RMN. L'emorragia si presenta come una zona iperdensa circondata da un alone ipodenso (edema). In caso di sospetto di malformazioni artero-venose, e' indicato eseguire una angiografia digitale mediante sottrazione di immagini.
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