appunti del dott. Claudio Italiano
Le abrasioni corneali sono causa di lesioni settoriali della cornea, con transitoria diminuzione del visus, con presenza di dolore di intensità variabile; l'iperemia congiuntivale è diffusa, la pupilla ed il tono oculare non sono alterati. Frequentemente le lesioni sono dovute a pezzi di carta, colpo d'unghia, fil di ferro. Nei casi accertati è indispensabile oltre a pomate riepitelizzanti-antibiotiche il bendaggio dell'occhio affetto per 24-72 ore (le palpebre chiuse favoriscono la riepitelizzazione corneale) nonché la somministrazione di analgesici per via orale.
Nella cheratite acuta l'iperemia congiuntivale con iniezione pericheratica compare rapidamente ed è accompagnata da blefarospasmo, da intensa fotofobia, lacrimazione, dolore, da diminuzione del visus. È sempre necessario ricorrere a colorazione con fluoresceina della cornea per evidenziare, nei casi di sofferenza o di perdita dell'epitelio corneale, una tipica colorazione verdastra.
Le cause possono essere microbiche, secondarie a corpi estranei corneali (ad esempio portatori di lenti a contatto, soprattutto morbide) ma più frequentemente virali. Gli agenti virali più diffusi sono l'adenovirus tipo 3, 8, 19 causa di una cheratocongiuntivite epidemica, estremamente contagiosa (colpisce preferibilmente individui in comunità). Tra le cheratiti causa di occhio rosso merita una menzione speciale la cheratocongiuntivite da Herpes simplex: le prerogative di questa affezione sono le manifestazioni corneali (assenza del riflesso oculo-palpebrale, ipoestesia corneale), il polimorfismo clinico, soprattutto in fase iniziale (congiuntivite catarrale acuta, congiuntivite follicolare acuta o con eruzioni vescicolari, cheratite dendritica, ulcera corneale marginale stellare - a carta geografica), la monolateralità, la tendenza a recidivare nello stesso occhio nel 25-50% dei casi.
Il virus erpetico può anche causare infezioni neonatali contratte durante l'espletamento del parto che si manifestano alla nascita o entro il 6° mese zi vita (raramente l'occhio è l'unico organo affetto da una infezione erpetica neonatale).
Anche nel corso dell'herpes zoster oftalmico è necessario un attento esame della cornea poiché si può instaurare una cheratite ulcerativa acuta (con possibile coinvolgimento irido-ciliare). Per quando riguarda le cheratiti micotiche si osserva una sempre maggiore recrudescenza soprattutto per l'uso indiscriminato di cortisonici per via topica: in molti casi poi la diagnosi è tardiva per la somiglianza del quadro iniziale con altre affezioni a carico del segmento anteriore. L'importanza di una pronta diagnosi nonché dell'instaurazione im-mediata della terapia è da correlare ai possibili esiti di molte cheratiti tipo nubecole, leucomi corneali causa a loro volta anche di gravi riduzioni della funzione visiva (in relazione alla loro ubicazione).
Da un punto di vista terapeutico nelle forme batteriche vanno stilizzate pomate-colliri antibiotici, midriatici tipo atropina o scopolamina; nelle forme erpetiche acyclovir sia per via sistemica sia locale, interferon, midriatici tipo atropina (in tutti i casi sono controindicati corticosteroidi); nelle forme micotiche preparazioni estemporanee per la scarsa disponibilità di antifungini in ambito oftalmico. Dopo la medicazione gli occhi affetti da varie forme di cheratite devono essere sempre bendati.
Ruolo del medico di pronto soccorso
1. Raccolta dei dati anamnestici: eventi traumatici, abrasioni corneali, porto di
lenti a
contatto (soprattutto se a porto prolungato), somministrazione locale di corticosteroidi,
immunosoppressione sistemica iatrogena o patologica, secchezza oculare, diabete
alcolismo ecc.
2. Distinzione dei casi di cheratite acuta infettiva (elevata incidenza di infezioni
miste dovute a più microorganismi) da quelli non infettivi; sospettare germi anaercbi
quando l'infezione corneale si verifica a seguito di morsi animali o umani; in età
inferi ai 3 anni predominano Pseudomonas e Streptococchi.
3. Importanza di sapere che vi è variabilità clinica in rapporto all'interazione
tra microganismo e risposta dell'ospite.
4. Distinzione tra una cheratite non grave (velocità di progressione lenta, superficie
- nelle forme ulcerative — <6 mm, profondità minore della metà dello spessore corneale
una forma grave (progressione rapida, estensione > 6 mm, interessamento di 1/3 interno
della cornea, minaccia di perforazione) per poter instaurare una terapia immediata
di pronto soccorso (da effettuarsi nell'ambito del pronto soccorso sempre e solo
per le forme non gravi).
5. Valutare due possibilità di intervento:
a) astensione della terapia acuta (soprattutto per le forme gravi o recidiva immediato
invio del paziente, previo bendaggio oculare, in ambito specialistico per far eseguire
d'urgenza esami microscopici (con colorazioni di Giemsa, Gram, Ziehl-Neelsen) ed
indagini colturali (piastre agar sangue, agar cioccolato, brodo al tioglicolato,
agar di Sabouraud);
b) somministrare nei casi meno gravi una terapia antibiotica iniziale ad ampio spettro
senza invio immediato in ambito specialistico per la effettuazione dei prelievi
per l'esame microscopico e colturale.
6. Nel sospetto di infezioni corneali acute da funghi il paziente, previo bendaggio
va sempre inviato in ambito specialistico e la terapia non va attuata finché non
si prende visione degli esiti delle indagini istologiche e colturali, soprattutto
per la potenziale tossicità dei farmaci antifungini.
7. Somministrare colliri antibiotici «rafforzati» (ogni ora dopo il carico iniziate,
ottenuti da soluzioni antibiotiche per uso endovenoso), ad ampio spettro (la notte
è preferibile l'uso di pomate); l'impiego di antibiotici per via sistemica — os,
e.v. —, in associazione alla via topica, va riservato ai casi ritenuti più gravi
o dubbi, con pericolo di endoftalmite o di perforazione della sclera; associazione
di midriatici : collirio 1 %.
8. Va ricordato che la prognosi delle cheratiti batteriche è tanto migliore quanto
più rapido è l'inizio di un appropriato trattamento.