ENA ed ANA: anticorpi anti-nucleo estraibili
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La
Patologia Clinica, in questi ultimi anni, ha compiuto notevoli progressi nell’ambito
degli esami utilizzabili per la diagnosi delle malattie reumatiche. Esistono tutta
una serie di indagini di laboratorio, infatti, molto utili per
approcciare il paziente con
problemi di malattie reumatiche, dal greco reuma, cioè un dolore che "migra" o affetto
da connettivopatie, come il
Lupus, la
sclerodermia. (cfr
indice delle malattie autoimmuni).
Ovviamente, stante le situazioni economiche del nostro paese, che è all’avanguardia
nel mondo per l’assistenza ai cittadini, stante le risorse precarie oggi disponibili
in sanità e la politica del non-spreco, il medico sapiente non prescriverà subito
indagini costose, trovandosi di fronte al paziente reumatico, ma inizierà prescrivendo
le indagini di primo livello, compresi i banali indici di flogosi, cercando di mirare
la diagnostici agli organi implicati nella patologia:
- emocromo
- VES, CRP
- protidogramma
-ALT, fosfatasi alcalina, γGT
- glicemia, colesterolemia
- creatininemia, uricemia, esame urine
- CK, LDH
-ricerca sangue occulto nelle feci
Nelle malattie reumatiche, infatti, già il solo emocromocitometrico può indirizzare
il medico verso:
un’ anemia infiammatoria,
una anemia ipocromico - microcitica emolitica,
una leucopenia con linfocitopenia (LES),
una leucocitosi,
una piastrinopenia (soprattutto su base autoimmunitaria)
una piastrinosi.
Esami specifici in reumatologia
-anticorpi anti-citrullina (CCP) e fattore reumatoide
-autoanticorpi anti nucleo (ANA)
-autoanticorpi anti DNA nativo
-autoanticorpi ANCA
-autoanticorpi anti ENA
-anticorpi anti fosfolipidi (aPL)
-componenti del complemento: C3 e C4
-esame liquido sinoviale
-crioglobuline
Gli indici di flogosi, VES e PCR ed il protidogramma, gruppo renale e gruppo
epatico:
La VES (velocità di eritrosedimentazione) aumenta in fase di attività della
malattia, così come la proteina C reattiva (CRP) nelle malattie come il LES o le
altre malattie reumatiche.
Il protidogramma può evidenzia un aumento delle a2-globuline, un’ipergammaglobulinemia
(in accordo con l’anomala produzione di autoanticorpi), un’iperalbuminemia.
Gli esami ematochimici generali e l’esame delle urine possono evidenziare una elevazione
di determinati valori (transaminasi, bilirubina, azotemia, creatinina, ecc.), espressione
della patologia dell’organo interessato, fegato o rene).Anti-CCP, Fattore Reumatoide e artrite reumatoide
La diagnosi precoce di artrite reumatoide ha importanti implicazioni ai fini terapeutici;
tuttavia la vecchia ricerca del Fattore reumatoide è stata oggi affiancata da altre
indagini di supporto:
ricerca di anticorpi anti-peptidi citrullinati (anti-citrullina o CCP), dotati di
elevata specificità, di alto valore predittivo diagnostico e prognostico nei pazienti
con artrite reumatoide.
Per approfondire:
Le Malattie autoimmuni
Lupus eritematoso sistemico
Lupus eritematoso sistemico: patogenesi e marcatori
della malattia
La sindrome
di Sjogren: occhi rossi e bocca secca
torna
sù
Premettiamo che la ricerca di questi anticorpi anti Nucleo è il primo passo,
cioè l’indagine di primo livello, per giugere alla diagnosi di Malattia Reumatica
Autoimmune, ossia determinata da un movimento di anticorpi che come "missili impazziti"
si rivolgono contro strutture proprie o Self del corpo umano stesso. Ciò viene condotto
con tecnica particolare, ossia con immunofluorescenza indiretta (IFI). In presenza,
tuttavia, di un risultato ANA-IFI positivo, non ci si può fermare qui, in quanto
occorre procedere con ulteriori indagini del caso e ricercare anticorpi diretti
contro altre strutture della cellula, cioè contro altri antigeni del nucleo.
In generale si cercano, perciò, gli anticorpi diretti verso i cosiddetti antigeni
nucleari estraibili (ENA).
La loro ricerca è utile per la diagnosi di :
-
LES,
-
di lupus neonatale,-
di sindrome di Sjögren (SS),
di malattia mista del tessuto connettivo (MCTD),
di polimiosite/dermatomiosite
(PM/DM)
di sclerosi sistemica (SSc),
-Anti-Sm: altamente specifici per LES; la sensibilità clinica varia dal 15 al 30%.
Titoli elevati hanno maggior significato diagnostico.
-Anti-U1RNP: non specifici. Presenti nel 30-40% dei pazienti con LES; ad alto titolo
costituiscono criterio diagnostico irrinunciabile per la diagnosi di MCTD.
-Anti-SSA/Ro: non specifici. Nei pazienti con SS sono presenti fino al 60% se testati
con immunodiffusione e fino al 90% se testati con ELISA; si associano più frequentemente
a interessamento extraghiandolare. Possono inoltre essere presenti in circa il 30%
dei pazienti con LES. Alti titoli in ELISA, soprattutto per anti-Ro 52, sono un
fattore di rischio per lupus neonatale.
-Anti-SSV/La: non spefici. Sia nei pazienti con SS che in quelli con LES sono presenti
con frequenza inferiore rispetto agli anticorpi anti SSA/Ro. Si associano ad una
maggiore incidenza di forme cutanee, vasculite, leucopenia e linfopenia, e a lupus
neonatale.
-Anti-centromero: associati a SSc limitata. Sensibilità del 32% in tutti i pazienti
con SSc; 57% in SSc limitata; specificità elevata.
-Anti-topoisomerasi I (Scl70): associato a SSc diffusa. Sensibilità clinica variabile,
a seconda del metodo, dal 25 al 70%; sensibilità analitica 94-99%. Specificità clinica
elevata; specificità analitica variabile dal 70 al 99%, a seconda del metodo.
-Anti-Jo-1: specifici per PM/DM. Sensibilità dal 8 al 40%. Associati ad interstiziopatia
polmonare e artrite
Specificità autoanticorpali anti-ENA
-Anti-PM-Slc: si associa a SSc con miopatia.
-Anti-U3-RNP (fibrillarina): è presente nel 4-8% dei pazienti con SSc.
-Anti-RNA polimerasi I: è più frequente nelle forme progressive di SSc.
-Anti-polimerasi III: comune nella SSc.
-Anti-ThTo: si associa a SSc con coinvolgimento cutaneo limitato.
-Anti-proteina P ribosomiale: si associa a LES e, in particolare con maggior frequenza,
alle forme con manifestazioni psicotiche.
-Anti-PCNA: si associa a LES in fase attiva
L’utilizzo più specifico di esami di Laboratorio nella definizione di una malattia
reumatica si basa sulla ricerca di autoanticorpi, quale espressione dell’organismo
del fenomeno autoimmunitario, che sta alla base di molte malattie reumatiche.In
particolare gli autoanticorpi sono espressi nei confronti degli autoantigeni, che
sono costituenti normalmente ritrovabili :
nel nucleo
nel citoplasma di tutte le cellule,
nel citoplasma di granulociti neutrofili.
Corrispondentemente si riscontrano autoanticorpi anti-nucleo (ANA), anti-DNA, anti-antigeni
nucleari estraibili (ENA), anti-citoplasma dei granulociti neutrofili (ANCA) ed
anti-fosfolipidi (aPL).
Gli ANA sono rivolti verso antigeni nucleo-citoplasmatici presenti in tutte le cellule
umane, a differenza degli autoanticorpi delle malattie autoimmunitarie organo-specifiche,
come l’anemia perniciosa, le tiroiditi autoimmuni, la cirrosi biliare primitiva,
l’epatite autoimmune etc., nelle quali sono riscontrabili autoanticorpi verso antigeni
specifici del singolo organo coinvolto. La positività della ricerca di ANA è considerata
una delle caratteristiche principali delle malattie autoimmuni sistemiche, tanto
che alcuni di essi rientrano nei criteri diagnostici e classificativi delle stesse
malattie.
La ricerca di ANA trova il suo significato clinico nella fase di:
a) screening diagnostico, perché ha una funzione di elemento o criterio diagnostico;
b) approfondimento per la definizione di sottogruppo o subset di malattia autoimmune
sistemica (MAIS), p.es. la presenza di autoanticorpi verso CENP-B o Scl70 indirizza
verso una classificazione clinica di sclerosi sistemica localizzata oppure diffusa;
la psicosi associata al LES ha un marcatore specifico nell’anticorpo anti p-ribosomiale;
c) monitoraggio, per definire un follow-up del decorso e/o della malattia, con variazioni
significative del titolo della positività.
La ricerca di ANA deve essere motivata da un sospetto clinico o da un fattore di
rischio per MAIS (malattie autoimmuni):
Principali autoantigeni nelle malattie autoimmuni sistemiche
Acidi Nucleici dsDNA
Proteine associate a DNA Istoni
Ku
PCNA
Proteine centromeriche
Topoisomerasi I (Scl70)
Proteine associate a RNA Proteine spliceosomiali
Proteine nucleolari
Prot. nucleo-citoplasmatiche
La ricerca di ANA ha significato perché, se effettuata con la tecnica analitica
adeguata, quale l’immunofluorescenza indiretta, consente, in base al titolo e al
quadro fluoroscopico individuato, l’indirizzo verso una determinata patologia reumatica.
Le immagini fluoroscopiche riguardano cellule epitelieli umane HEp-2, utilizzate
per la ricerca di ANA: in base alla immunofluorescenza di colore verde brillante
identificata si definisce l’aspetto fluoroscopico.
Le positività ANA positive possono essere rappresentate da:
-una positività nucleolare,
-una positività speckled, cioè punteggiata,
-positività omogenea,
-una positività a granulia diffusa.
La diversa positività consente l’identificazione dell’autoantigene coinvolto
e l’orientamento del clinico verso una definita forma clinica, come schematizzato
nelle tabelle seguenti.
Positività ANA-IFA
Omogenea · nDNA Anticentromero · CENP-B
Speckled · Sm · RNP · SSA · SSB
Nucleolare · PMScl · RNA polimerasi · Fibrillarina · Ku - To/Th
Diffuse grainy
Topoisomerasi I PCNA · Ciclina
in particolare avremo nelle varie patologie:
ANA omogeneo → LES,
Artrite Reumatoide
ANA granulia diffusa → Sclerosi
sistemica
ANA speckled → Connettivite Mista (s. di Sharp)
ANA fine speckled → sindrome
di Sjögren
ANA PCNA (antigene nucleare delle cellule in proliferazione) →
LES
ANA anticentromero → Sclerosi
sistemica (variante CREST o localizzata)
ANA nucleolare → Sclerosi
sistemica
La predittività, cioè la capacità di individuare una determinata patologia, degli
ANA non è assoluta, dipendendo dall’influenza di fattori come:
- contesto clinico (età, sesso, patologie, farmaci), per cui la positività in una
signora di 80 anni ha un significato diverso rispetto alla positività in una bimba
di 2 anni o in un maschio rispetto ad una femmina, infine vi è la possibilità di
forme iatrogene per cui occorre tener conto nella scheda clinico anamnestica anche
dell’uso di determinati farmaci;
- metodica analitica utilizzata: l’immunofluorescenza è una metodica difficile e
poco accessibile, ma più predittiva di altre;
- pattern fluoroscopico: alcuni sono patognomonici, marcatori della malattia;
- titolo della positività: ovviamente una positività 1:2480 è ben più significativa
di una
positività 1:80; una positività ANA (a basso titolo) si può facilmente trovare nelle
seguenti condizioni patologiche e parafisiologiche:
-
neoplasie
-
leucemie
-
insufficienza renale acuta e cronica
-
malattie renali
-
infezioni virali (EBV, HIV)
-
soggetti sani (gravidanza, femmine > 40 anni, anziani)
- persistenza nel tempo: certe infezioni virali (Cytomegalovirus, Hepstein-Barr
virus), farmaci o attivazioni policlonali miste possono determinare un transitorio
aumento di autoanticorpi.
La ricerca degli ENA va intesa come indagine di II livello per l’identificazione
di specificità autoanticorpali dopo il riscontro di positività degli ANA, così come
la ricerca di anticorpi anti DNA nativo trova significato nei pazienti nei quali
è già stata riscontrata una positività ANA di tipo omogeneo e speckled ad elevato
titolo, compatibili con la presenza di anticorpi verso DNA. La quantificazione di
questi anticorpi è utile nel monitoraggio clinico e terapeutico di pazienti affetti
da LES perché vi è una stretta relazione fra titolo o meglio unità internazionali
ed attività della malattia stessa.
In conclusione gli esami di Laboratorio maggiormente utili per la diagnosi, prognosi
e monitoraggio delle malattie reumatiche sono:
¨ diagnosi: identificazione di markers di malattia (CCP, FR, ANA, DNA, ENA)
¨ prognosi: DNA quantitativo, markers di subset clinico, esami bioumorali
¨ monitoraggio: DNA quantitativo, CRP, esami bioumorali per patologia d’organo.
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